肝功异常的罕见病例.docVIP

肝功异常的罕见病例 ??? 第一部分：临床资料??? 主诉：患者男性，23岁。因肝功能异常2年入院。??? 患者2年前无症状查体发现转氨酶升高（ALT 100 u／L），辗转于多家医院诊治，外院肝穿病理示：慢性胆道阻塞性病变，伴纤维化形成，纤维化程度相当于S3，考虑由原发性硬化性胆管炎所致。特殊染色：铜染色（++）、铁染色（-），糖原染色：肝细胞内糖原颗粒无明显增多；淀粉染色（-）、HBsAg（-）、HBcAg（-）。疑诊“原发性硬化性胆管炎”。近1年偶感乏力，无其他不适。??? 家族史：母亲患“肝硬化”，病因不明；1兄肝功异常，病因不明。既往史：无嗜酒史，无长期药物及毒物接触史，无炎性肠病史。??? 入院查体：神志清楚，精神较好，应答切题，理解力、定向力、计算力无异常。面色如常，全身皮肤及巩膜无黄染，肝掌可疑阳性，未见蜘蛛痣。心肺查体无异常。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，全腹软，无压痛、反跳痛。肝、脾均未触及。移动性浊音阴性。双下肢无水肿。神经系统查体无异常。??? 实验室检查：??? 血常规：WBC 3.36×10^9／L、RBC 4.54×10^12／L、HGB 141g／L、PLT87×10^9／L；尿、大便常规检查均正常；血沉正常；PT／PA 11.5 s／99％。自身抗体系列检测（抗核抗体、抗线粒体抗体、抗线粒体M2亚型IgG抗体、抗平滑肌抗体、抗肝／肾微粒体抗体、抗胃壁细胞抗体）均阴性。免疫球蛋白IgA、IgG、IgM均正常。补体c3正常，补体c4 0.04 g／L。蛋白电泳：白蛋白59.6％、叫γ球蛋白21.8％。HBsAg（-）、抗HCV（-）、抗-HAV IgM（-）、抗-HEVIgM（-）、抗-HEV IgG（-）。抗-EBV IgM（-）、抗-CMV IgM（-）、抗-CMV IgG（-）。??? 肝功能：TP 70 g／L、ALB 38 g／L、TBJL19.9斗mol／L、DBIL 7.0斗mol／L、ALT 50 U／L、AST 52 U／L、ALPl 13 U／L、GGT 509U／L、TBA 52um01／L，CHE 5 177U／L、LDH149 u／L，??? 肾功正常。血糖正常，总胆固醇5.23 mmol／L。血清铁正常。血电解质正常。AFP 4 ng／mL。铜蓝蛋白（ceruloplasmin，CPN）200 mg／L。??? 腹部MR示：肝硬化，肝内多发再生结节形成，门脉高压并侧支循环形成，脾大。??? ERCP示：胆道系统通畅，未见明确病变。??? 十二指肠镜示：食管静脉曲张，浅表性胃炎（红斑糜烂型）；胆管及胰管未见明显异常。??? 眼科会诊：裂隙灯下角膜K-F环（Kayser-F1eischer ring）阴性。??? 肝穿病理切片会诊：肝内铜颗粒沉积。??? 第二部分：诊断与治疗??? 诊断：考虑为Wilson病，Ⅲ一Ⅳ期。??? 进一步行ATP7B基因检测示：在外显子12和16各有一处病变。外显子12：AGA—AAA，Arg9521ys（异常，出现纯合突变峰），外显子16：GTC—GCC，Val 1140 Ala（异常，出现纯合突变峰）。??? 确诊为：Wilson病。给予低铜饮食，青霉胺驱铜治疗，复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽等保肝治疗。随后对其母亲及哥哥进行ATP7B基因检测。母亲外显子12：AGA—AAA，Arg9521ys（异常，出现杂合突变峰），外显子16：GTC-GCC，Val 1140 Ala（异常，出现杂合突变峰）。哥哥外显子12：AGA—AAA，Arg952lys（异常，出现杂合突变峰），外显子16：GTC—GCC，Val 1140 Ala（异常，出现杂合突变峰）。均明确Wilson病诊断。??? 讨论??? 肝豆状核变性（hepatolenticular d89eneration，HLD），又称Wilson病（Wilson’s disease，WD），是一种常染色体隐性遗传疾病，是由ATP7B基因突变导致的机体铜代谢障碍，过量的铜沉积于肝脏、肾脏、脑等组织中所引起的一系列临床综合征。以儿童、青少年多发，发病率为1／10万～l／30万，男女均有发病。其致病基因ATP7B基因定位于13q14.3，包括21个外显子和20个内含子，编码一种P型铜转运ATP酶（ATP7B蛋白）。Wilson病为少数可治疗的遗传性疾病之一，因此，早期诊断及治疗直接影响患者预后。??? 本例患者临床上主要表现为肝损害及血清CPN轻度降低。作为Wilson病重要诊断指标的角膜K-F环阴性，甚至初次肝穿病理未能明确诊断。在诊断过程中，主要抓住血清CPN略低、家族性非传染性肝损害的线索，完善各方面检查，排除病毒性肝炎