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　　创伤病人失血量评估和成份输血的相关问题论文 出血和失血性休克是战创伤常见的严重并发症之一。在常规武器战争中，发生率约10~20%；在核战争时，其发生率可达20~30%，或更高。战创伤性出血或休克的临床表现或给机体带来的危害除了严重的组织或器官损伤伴有大量失血或失液外，还与与伤员过度疲劳、饥饿、脱水、中暑、受寒、感染等因素有关。 与战创伤有关的出血或血容量减少的原因很多，最常见的有： (1)大量失血如炸伤(炮弹、地雷)引起的多处伤、肢体残缺、骨折、腹腔脏器伤、血气胸等。 (2)心脏、大血管伤以及内脏出血未被迅速制止； (3)遭受枪弹、弹片伤，或挤压后软组织血管内的血浆大量外渗到组织间隙； (4)心脏损伤(或受压)导致心脏的血液回流及搏血障碍； (5)弥漫性血管内凝血或肺动脉栓塞(组织碎片、脂肪颗粒、微血栓等)，造成血流障碍.freell。肱骨骨折，出血500~1000ml。胫骨骨折，失血700~1200mL。股骨骨折失血1500~2500ml。胸椎或腰椎骨折，失血500~1000ml。如合并有大面积软组织损伤，失血量必然更多。 表1 判断战伤休克的程度及估计失血量△ 休克程度* 轻(代偿期) 中 重 神志 清醒 淡漠 模糊 肤色，温度 苍白，厥冷 灰白，湿冷 浅静脉 收缩，变细 萎陷如索 脉搏(次/分) 稍快 100～120 ＞120，细弱 收缩期血压 正常 70～90，脉压窄 ＜70，脉压更窄 尿量 尿少 ＜25ml/h 估计失血量(ml)** 600～800 800～1600 ＞1600 失血量占总血容量(%) 20 35 ＞40 *轻度休克为休克代偿期，中、重度休克为休克失代偿期。 **以血容量为体重的7%计算，例如50kg战士，血容量4000ml，失血量700ml为体重的20%。 △参考野战外科学及外科学，略加修改。 表2 SI*与失血量的关系 SI 估计失血量 1.0 1000 1.5 2000 2.0 3000 *正常值：0.5~0.7 1． 测定Hb或Hct法 如果时间允许，应及时采血进行Hb或Hct测定，以了解患者的现时血液稀释或浓缩情况，为后续处理提供依据。若未能及时获得术前Hb或Hct，则根据患者的年龄、性别、体能、健康、营养、职别等全身状况，对患者原有正常的Hct或Hb值作出评估，并结合实时测得的Hct或Hb，可对患者出血情况作出较正确、合理的估算。 1 对于正常健康成人个体来说，根据公式1可以估算出患者术前、术中甚至术后的可能失血量(失血量也是相对的，即相对于不同Hct状态下的失血量是不同的)，此公式特别适合于急诊抢救性手术病人，其准确性很大程度上取决于估算正常Hct的准确性。对于择期手术患者来说，由于能测得术前正常Hct值，不仅能较正确地、动态性监测失血量，而且对其在术中或术后失血量的耐受性作出评估。根据每一手术患者综合体质情况，先确定患者耐受的最低安全Hct值(目标Hct)，为科学、合理、规范使用血制品提供依据。 （二）院内失血量的评估 1．实际失血量的估算 2 2．确保目标Hct状态下失血量的预计 3 或： 4 3．显性失血量的评估 （1）浸血纱布中出血量的计算，通常采用称重法，即： 5 （2）吸引液中失血量的计算 1) 容量测定法 6 此法估计的失血量可能显著大于实际失血量，这是由于随着血液的不断稀释，出血过程中有形成分的丢失也相应减少。因此，通过此法估计的失血量，千万不能同样量的全血或RBC悬液输给病人，否则容易发生容量超载现象，重者可诱发肺水肿、右心衰竭甚至死亡。 2) 吸引液Hb测定法 7 手术过程中失血量的计算多根据浸血纱布数量或重量(公式5)、吸引瓶内失血量(公式6~7)，并参考患者外周肤色、粘膜颜色、外周毛细血管如球结膜、眼结膜、指(趾)甲床充盈情况进行粗略估计，有条件者动态监测Hct和Hb的变化。但这种评估带有很浓的主观性，即使有着非常丰富的临床经验，不必要的、过多的、过滥的临床用血或血制品时有发生，后者不仅对患者没有好处，反而有感染血源性传染性疾病的可能。然而，由于对失血量估计严重不足，出现严重的血债(如Hct 20%或Hb 6g/L)，可随时危及患者的生命安全，重者可引起致残或死亡。因此，如何正确估价失血量，对科学、合理指导围术期输注输血具有十分重要的临床意义。影响临床工作中显性失血量评估的因素有：①创面出血或渗血流至敷料、治疗巾或地面上的显性失血；②渗出血的质量即渗出血中Hct或Hb水平，后者受原有体内Hct或Hb水平，血液稀释情况的影响；③冲洗或清洗创面、或胸腹腔的用水量。 4． 非显性失血的评估 主要是手术创面的水份或血浆成份的丢失，与手术部位、创面大小、手术时间长短密切相关。其它如经气道、皮肤丢失的水份。