公司的风险理念是细节疏漏是风险之源.docVIP

公司的风险理念是细节疏漏是风险之源 细节疏漏是风险之源就是指疏忽、遗漏细节是导致风险的源头。中国道家创始人老子有句名言：“天下大事必作于细，天下难事必作于易”，意思是做大事必须从小事开始，天下的难事必定从容易的做起。海尔总裁张瑞敏说过，把简单的事做好就是不简单。伟大来自于平凡，往往一个企业每天需要做的事，就是每天重复着所谓平凡的小事。“泰山不拒细壤，故能成其高；江海不择细流，故能就其深。”所以，大礼不辞小让，细节决定成败。据资料分析，大部分医疗事故的发生，都起因于细节的疏忽和遗漏。对于明显的错误护理人员都会警觉，从而小心避开；而对那些微小的细节因熟视无睹而更容易丧失警惕。公司的风险理念就是告知我们风险存在于每一个细节之中，它具有潜在性、突发性、扩散性，我们要有风险源于细节的意识，严格遵守各项规章制度及操作规程，注重细节，防范风险。1%的错误将导致100%的失败。在给病人输液时，除了核对床号、姓名、药液外，告知患者及家属静滴药液的名称，有什么作用和可能出现的副作用，把药液的标签和贴输液卡的一面转向床外，一方面不挡住病人看液体的视线，另一方面便于护士核对和签名等。指导护士从小事做起，把小事做细，逐步养成一种注重细节的习惯。侵入性操作、特殊的检查、治疗、疾病的预后、贵重药品的使用等未履行告知、告知不到位或者告知过度，均可造成不良的后果。不认真执行“三查七对”制度，擅离职守，不仔细观察病情，未认真执行诊疗护理规范、常规，是临床护理工作中医疗风险产生的主要原因。 以下几个事例可说明这一点。 例一：江西一护士因打错针而迫使孕妇剖宫产 5月7日晚患者杨芬进入南昌市劳动医院，在妇产科6号病床上安顿下来后，医院给杨芬做了B超等常规检查，在得到胎位、胎心等都正常等说法后，两夫妻非常开心。5月8日上午9时45分，妇产科主任温雯在护士站口头嘱咐护士张彦给26床刘某打针。然而，张彦却把温医生说的“给26床打针”，听成了“给6床打针”，误将开给26号床产妇的缩宫素肌注给了6号床的孕妇杨芬。杨芬说 “当时护士张彦没有跟我讲什么便给我打针，我以为是医生嘱咐的也没多问。杨芬的丈夫说“针打完后杨芬身体产生了强烈的不适。不停地喊肚子痛，额头不断地渗出汗滴，感觉不对劲，去询问是怎么一回事，以及护士给妻子打的是什么针”。然而温主任的回答吓了他一跳，对方称根本没有安排人给杨芬打针。温主任在检查后可能感觉有什么不对劲，立即组织人员把妻子送到15楼手术室，准备对妻子进行剖宫产。新生婴 儿此后又因一系列并发症被迫转院抢救，转院当天杨芬甚至收到了孩子的病危通知书。患者家属索赔90万元。在这一事件中，医生温雯和护士张彦都有过错，医生违反了口头医嘱制度（除非在抢救病人时，医生给护士下医嘱必须用手写下医嘱，不能口头交代）。护士张彦也未严格执行口头医嘱制度（非抢救病人时不得执行口头医嘱，执行口头医嘱前要复述一遍）、未执行查对制度（在打针前也没有按规定核对所用药与病床号、患者姓名是否一致，便匆匆给患者打了针）、违反医学常识（孕妇是绝对不能肌注缩宫素）。床号的疏忽导致了医疗纠纷。 例2姓名差一字护士打错针 家属提出五万赔偿 连续高烧不退的77岁的高鹏云，被家人送到了沈阳市东陵区中心医院就诊，但与患者高鹏飞不在同一病房。“高鹏飞!”护士王岩喊道。“唉!”高鹏云头也没抬地答道。护士将治疗心脑血管的舒血宁输进了需要退烧的高鹏云体内。很快，护士回来告诉高鹏云的孙女：“这药不是给你爷爷的， 打错了!不过这药对心脏有好处……”“对心脏有好处就打吧!”孙女并没有让王岩停止输液。次日，高鹏云出现了强烈的药物反应，持续高烧、浑身哆嗦、大小便失禁……后经治疗痊愈，但家属提出五万赔偿。此例中护士未严格执行患者身份识别制度及查对制度，发现错误后未及时采取补救措施。名字一家子之差，错之千里。由此可见，细节的重要性。　 以上事例均说明了疏忽、遗漏细节是多么地可怕。