皮肤治疗知情书.doc

贵州时光整形美容皮肤治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 诊断 治疗建议和介绍：医生已告知我进行皮肤 治疗。 尊敬的顾客： 风险告知是国家法律和卫生部的强制要求，是正规医院都必须履行的责任，也是医院诚信的标志，治疗虽然有一定的风险，但已经控制在极低的程度，我院会严格按照医疗规范的要求，针对性采取预防措施尽量减少其发生，按卫生部的要求制定如下告知，请阅读。 1、潜在风险和对策：医生告知我皮肤治疗可能发生一些风险，根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有治疗方案的具体内容，如我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1) 我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，治疗效果不一定能完全达到我的要求，症状和体征也许不能完全消除，我对此有清醒的认识和思想准备； 我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；如自行中断复诊与治疗达三月即为自动放弃治疗，责任自负。 我理解皮肤问题处于动态变化中，治疗需循序渐进，病情轻重、代谢水平、不同时期等都有可能不一致，医生会根据需要改变治疗方案，调整治疗设备、次数和时间间隔。 我理解皮肤问题的复杂性，需要自费对引起皮肤问题的其它原因进行治疗。 我理解由于个人年龄、体质、脱毛部位等不同，治疗后脱毛部位可能有红斑、水肿等，恢复时间长短不一； 我理解如有精神异常病史，药物过敏，有慢性疾病如心血管病，糖尿病、性病、出血倾向、服用抗凝药及光敏药物，单纯疱疹病史，对紫外线过敏和疤痕体质者等不宜进行皮肤美容综合治疗的情况，治疗前应如实告诉医师； 我理解治疗期间避免阳光曝晒，自行做好防晒措施，遵守治疗后须知按医院要求做好治疗后护理。 疗程治疗的顾客，中途终止治疗者，按单次治疗收取费用，退还余款。 我理解和接受医院治疗前后的照相。（ ）同意医院将照片用于学术交流、发表论文和科研教学。 特殊风险和主要高危因素 我理解我接受的皮肤治疗是一种有创性的治疗手段，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于，一旦发生医生会采取积极应对措施： 轻度疼痛，出血 局部红肿，渗出，水疱形成和瘙痒感，局部感染 原有色斑区加大、加深、皮肤色素沉着、皮肤色素减退或脱失。 毛发部分脱落或稀少、皮肤颜色发生变化、疗效较慢或不确切、瘢痕、皮肤过敏、敏感。 患者知情选择 ·我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它替代治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题、我理解并接受，自愿选择如上治疗方案。 ·我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式作出调整。 ·我并未得到效果和操作百分之百成功的许诺。 患者或其授权的亲属在此签名： 签名日期 年 月 日 医生陈述：我已经告知患者将要进行的治疗方案、治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次脱毛治疗的相关问题。 医生签名 日期 年 月 日 病 历 记 录 姓名 性别 年龄 婚否 日期 主诉 现病史 专科情况 是否在服用光敏药物？ 是 否 是否在服用抗凝药物？ 是 否 有无麻醉药或其他药物过敏史？ 是 否 是否瘢痕增生史？ 是 否 治疗局部是否有感染存在？ 是 否 既往有无精神病史？ 是 否 两周内有无暴晒史？ 是 否 是否有心脑血管、高血压病史？ 是 否 是否怀孕？ 是 否 是否用祛