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荥阳市城关乡土地整理项目 单元工程验收签证 单位工程名称：地埋管道工程 分部工程名称：桃李村地埋管道工程 单元工程名称： J23 #地埋管道 J23#地埋管道 单元工程验收组 年 月 日 A14 施工测量放线报验单 合同名称：荥阳市城关乡土地整理项目第一标段 合同号：XTCG—01 致：河南省天隆工程建设监理有限公司 （监理单位） 根据合同约定，我方已完成（部位） J23 # ，（内容） 地埋管道 的测量放线，经自检合格，请予以查验。 附件：1、放线的依据材料 施工图 页 2、放线成果表 页 测量员：（签字） 证书号： 承包单位：（全称及盖章）河南国安建设集团有限公司 项目经理：（签字） 日 期： 年 月 日 检验结果： 查验结论：□合格 □纠错后重报 项目监理机构：（全称及盖章）河南省天隆工程建设监理有限公司 总/专业监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 土地开发整理项目 地埋管道工程放线记录 合同名称：荥阳市城关乡土地整理项目第一标段 合同编号：XTCG--01 单位工程名称 地埋管道工程 单元工程量 243m 分部工程名称 桃李村地埋管道工程 承包单位 河南国安建设集团 有限公司 单元工程名称 J23#井地埋管道 检验日期 年 月 日 工 程 附 图 附图说明 备 注： 班组自检意见 年 月 日 复 检 人 年 月 日 承 包 单 位 年 月 日 建设 （监理） 单位 年 月 日 J23# 地埋管道 报验申请表 合同名称：荥阳市城关乡土地整理项目第一标段 合同号：XTCG--01 致： 河南省天隆工程建设监理有限公司 （监理机构） 我单位已完成了 J23#地埋管道 工作，现上报该工程报验申请表，请予以审查和验收。 地埋管道工程土方开挖质量检验表 地埋管道工程管道铺设检验表（隐蔽） 地埋管道闭水试验记录 地埋管道工程土方回填质量检验表 承包单位：(全称及盖章) 河南国安建设集团有限公司 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 审查意见： 项目监理机构：（全称及盖章）河南省天隆工程建设监理有限公司 总/专业监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 TC18 土地开发整理项目 地埋管道工程土方开挖质量检验表 合同名称：荥阳市城关乡土地整理项目第一标段 合同编号：XTCG-01 单位工程名称 地埋管道工程 单元工程量 243m 分部工程名称 桃李村地埋管道工程 承包单位 河南国安建设集团 有限公司 单元工程名称 J23 #地埋管道 检验日期 年 月 日 项次 检查项目 质量标准或设计值 检验记录或实测值 结 论 1 管路轴线位置 见地埋管道放线记录 2 开 挖 断面 深 90cm 底宽 60cm 边坡 — — — 3 管槽底部清理整平 无乱石，湿陷性土质已处理 4 开挖土料堆放 堆放于管槽一侧 检测结果 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 评 定 意 见 工序质量等级 承包单位 年 月 日 发包 （监理） 单位 年 月 日 TC19 土地开发整理项目 地埋管道工程管道铺设质量检验表（隐蔽） 合同名称：荥阳市城关乡土地整理项目第一标段 合同编号：XTCG-01 单位工程名称 地埋管道工程 单元工程量 243 m 分部工程名称 桃李村地埋管道工程 承包单位 河南国安建设集团有限公司 单元工程名称 J23#地埋管道 检验日期 年 月 日 项次 检查项目 质量标准 或设计值 检验记录或实测值 结论 1 材料单位规格、型号 Φ110mm 2 管路平面位置 ±2cm 3 管路高程、坡度 应符合设计要求 4 出水口位置 30-50m 5 立管垂直度 垂直地面 6 管道安装连接 管