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留守儿童心理教育问卷调查
留守儿童心理健康教育问卷调查
1、你的监护人是：
A.祖（外祖）父母□ B.亲戚（父母的朋友）□ C.无人监护□
2、你与父母交流、沟通：
A.经常□ B.偶尔□ C.从不□
3、你属何种类型留守：
A. 父亲外出打工□ B母亲外出打工.□ C. 双亲外出打工□
4、你觉得你的学习习惯怎样：
A. 优秀□ B. 良好□ C. 良好以下□
5、当你有空时，一般是：
A.独自上网、看电视□ B.找朋友活动□ C.在家看书学习□
6、当你有烦恼时，你的解决方式是：
A.找朋友倾述□ B.请师长帮助□ C.运动调节□
7、你觉得你的行为习惯怎样：
A. 优秀□ B. 良好□ C. 良好以下□
8、你到学校的心情是：
A、愉快□ B、多数时候愉快□ C、有时不愉快，会觉得烦□ D、讨厌上学□
9、在集体活动中，你总是（ ）参加
A.积极□ B.被动□ C.不愿意□
10、当你在众人面前说话时，你感觉：
A.轻松自如□ B.紧张害怕□ C.不敢说□
11、你遇到困难时，你总是：
A.积极想办法解决□ B.抱怨他人□ C.束手无策□
12、你与他人发生矛盾冲突时，你一般是：
A.请教师或朋友帮助解决□ B.争吵打架□ C.害怕逃避□
13你上学读书是因为：
A、没有知识不能生存□ B、读书后能赚大钱□ C、学校里同学多好玩□
D．父母要求我上学□
14、期末考试时，你
A、有信心，不紧张□ B、有点紧张□ C、无所谓□ D、非常紧张，害怕下降□
15、对学校的纪律和常规要求，你：
A、自觉遵守□ B、老师来就遵守□ C、有时违犯□ D、经常违犯□
留守儿童心理健康教育调查统计表 （学生问卷总人数： ）
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B
C
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B
C
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