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黔南州建设工程施工直接发包申请表 项目编号： 项 目 名 称： 发包工程名称： 工 程 地 址： 发 包 人： 负 责 人： 经 办 人： 办公电话： 移动电话： 填表日期： 年 月 日 黔南州建设局2007年9月制表 计划立项 批文号 规划许可 证号 计划总投资 万元 本次发包 工程估价 万元 计划开竣 工日期 年 月 日 至 年 月 日 资金来源 政府 %；国有 %；集体 %；私营 %；外资 %； 其他 % 房屋建筑工程 建筑总面积 M2 用地红线 面积 M2 本次发包面积 超高层： M2 M2， 其中 高层 M2 多层： M2 结构类型 基础 层 数 上部 幢 数 基坑开挖深度 米 基坑开挖面积 平方米 本次发包内容 施工总承包（含主体工程） □专业承包 其中专业内容包括： 基础工程：□土石方 □基坑支护 □地基与基础 安装工程：□建筑电气□智能化□通风空调□电梯□消防□燃气□市政管道 其他：□钢结构□幕墙□金属门窗□一次装修□屋面及防水 □其他： 其他影响承包企业资质等级要求的工程规模或结构等方面的技术指标 二次装饰工程 本次发包部分面积 平方米 本次发包内容 室内装饰工程： 室外装饰工程： 市政公用工程 本次发包内容 □施工总承包 □专业承包 其中专业内容包括： 道路：□道路 □道路改造 桥梁：□桥梁 □隧道 安装：□排水管道□给水管道□交通监控□收费综合系统□电信管道□电力管道□路灯照明□交通安全设施□燃气管道 其他：□七通一平 □挡墙护坡 □软基处理□排水箱涵□给水构筑物 □泵站□其他： 影响承包企业资质等级要求的工程规模或结构等方面的特点 其他工程 本次发包内容（按《建筑业企业资质等级标准》中有关总承包或专业承包的内容填写） □ 总承包 □ 专业承包 其中专业内容包括： 影响承包企业资质等级要求的工程规模或结构等方面的特点 绿化工程 本次发包面积 平方米 本次发包内容 绿化工程： 园林建筑工程： (红线坐标） 用地宗界地址点 X Y X Y X Y X Y X Y X Y X Y X Y X Y X Y X Y X Y 勘察单位 本次发包工程设计单位 监理 发包 情况 □未进行 □正在进行 □已进行 监理单位 直接发包理由 拟选 承包人 承包人名称 企业资质等级 项目经理 姓名 项目经理 资格等级及证书号 发包人法定代表人或 委托人（签字）： 发包人（盖章）： 主管部门核准情况 核准意见： 经办人： 复核人： 备案日期： 年 月 日 （盖 章） 提交的附件材料清单 □ 1、计划立项文件或财政部门关于建设资金安排的批文； □ 2、规划许可证明文件（根据拟发包的工程提交以下其中之一）： □ 建设工程规划许可证； □ 建设用地规划许可证； □ 规划部门出具的无需办理规划许可手续的证明文件。 □ 3、符合直接发包法定条件的证明材料； □ 4、承包人的资质证明材料：企业资质证书、安全生产许可证；项目经理资格证书； □ 5、申请人经办人的身份证明材料：申请人法定代表人证明书（原件）、法定代表人授权委托证明书（原件）、被委托人身份证。 上