护理查房考核分标准.doc

长春市医疗机构护理查房考核评分标准（2012）项目项目分值检 查 要 求扣 分 标 准扣分分值查房前准备病人5病人卧位舒适、正确卧位不当2病房清洁、整洁、安静病室秩序混乱、床铺不正3物品3一般物品：查房车、洗手液、病历、血压计、听诊器、体温计、手电筒、压舌板、专科用具等。物品齐全、实用专科查体用物缺项、未结合专科查体备物1/项病历2病历内容全面，必要时准备护理病历、护理记录等病历缺项（病情、医嘱、辅助检查、护理记录等）1/项一般要求20按规定时间查房，不得迟到、早退，不得随意中途离开有迟到、早退或中途离开2参加查房人员要衣装整洁，仪表端庄，禁止高声喧哗，手机震动或关闭高声喧哗或接打手机2查房时应按要求站位，队列有序，保持查房秩序队列无序1按护士礼仪规范着装、淡妆上岗着装不整，浓妆艳抹、佩戴首饰、漂染黄发1/项站位规范不符合查房站位要求1查房车放置位置适当（床尾）查房车位置不利于取用查房物品1语言通顺流畅、运用医学用语语言生硬、不熟练、不流利2利用沟通技巧与病人进行有效沟通沟通不主动、方法不得当2查房过程中应注意保护性医疗制度和消毒隔离制度未注意保护性医疗制度和消毒隔离制度2病历汇报10汇报内容：1.患者一般情况：（床号、姓名、床号、性别、年龄、诊断、入院时间、入院方式及手术情况等）2.简要病史、既往史、过敏史及当前病情3.主要辅助检查结果、治疗及用药4.主要护理问题、护理措施及护理效果5.专科护理情况6.病人目前状况7.疑难或需要帮助解决的护理问题汇报内容不完整、不准确、不流利、不清晰3护理问题不全面、未突出患者个性特点、排列顺序不当4护理措施可操作性差、落实效果不明显3护理查体201.基本护理查体项目全面（生命体征、神志、瞳孔、眼、耳、鼻口、心、肺、腹、四肢活动、皮肤各种管道等）2.专科护理查体内容突出查体程序不正确查体项目不全面查体未突出专科性与病人沟通不得体、无技巧4-5/项问题讨论201.疾病相关知识2.疑难或不妥的护理问题和护理措施3.专科护理问题及护理进展情况1.主查人提问与病情无关问题1.没有围绕该病人目前病情讨论2.护理问题提出不全面3.讨论的问题没有深度4.讨论的问题对病人及护理人员没有指导作用5.不了解该疾病护理新方法、新进展2/项评价指导101.对责护的资料收集、护理问题的提出、措施的实施是否完善、准确、恰当，是否达到护理效果的评价全面、准确。2.协助解决护理疑难问题3.对该疾病的护理方法进行前瞻性指导1.没有评价责护的护理工作实施、落实、效果等2.没有对护理程序的应用给予补充、修正及指导3.对疑难问题没有提出指导性意见4.指导内容未体现前沿性信息2-3/项查房总结10简要总结此次查房效果及护理质量，概括说明病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、对护士的要求、改进措施及病人今后的护理重点等，同时针对疾病护理情况介绍国内外护理新进展及动态。1.没有对查房效果进行评价和总结2.没有提出现阶段需解决的重点护理问题及相关要求3.没有结合改进疾病介绍国内外护理新进展及动态2-3/项总分：100分总得分：