临床诊断思维 方 法-培训课件.ppt

 在世纪之交，临床医学已开始迅速从经验医学（Experienced-based Medicine）向循证医学（Evidence-based Medicine,EBM）转变，并将成为21世纪临床医学发展的趋势和主流。 传统经验医学模式以理论推理(如病理生理学机制)为基础,以教科书与医学期刊上零星研究报告、个人或同道的零散临床经验以及高年医生指导或专家意见为指导制定医疗决策,医学生历来也一直受这种经验医学的教育与熏陶,并在毕业后以这种思维模式和方法进行临床实践。 传统经验医学在过去的临床实践中取 得了显著的成效,但也存在相当的主观偏 倚性和盲目性使得一些医疗决策无益、甚 至错误有害。 例如:根据传统观点,急性心梗患者应 常规使用利多卡因预防室性心律失常, 但临床随机对照试验证明此举并未 带来实质性益处,相反增加了病死率; 类似的情况还有慢性充血性心力衰竭 使用氨力农类强心药等,这些事例使传 统经验医学受到严重挑战和质疑。 循证医学以设计严谨、方法科学的随机对照临床试验(ＲＣＴ)、特别是大规模、多中心、前瞻性、双盲ＲＣＴ的客观证据为基础,研究结论更具可靠性和可信性,使临床治疗决策发生了许多革命性的改变。 例如： 过去颇受争议的急性心梗溶栓疗法被证明是安全有益的;传统观点禁用于充血性心力衰竭的β受体阻滞剂在大规模临床试验中不仅能改善心功能、缩短住院日、提高生存质量,而且能降低病死率;血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂对慢性肾脏病、尤其是糖尿病肾病具有明确的延缓进展作用。目前循证医学不断向临床各科渗透,成为临床实践的重要指南。 循证医学 被誉为“21世纪临床医学新思维” 江西医学科技情报中心调查结果显示： 临床医生对循证医学的认知现状不 尽如人意，25.3%的临床医生对 “循证医学”一无所知；53.5%的医生通 过各种渠道听说过但不了解， 只有 21.2%医生对循证医学了解。  我们必须尽快转变临床思维方法，用循证医学为基础的现代临床思维模式同传统的思维模式相互结合。建立在循证医学基础之上的现代临床思维模式 。  要求临床医生在分析病情和选择治疗手段时，首先考虑是否得到了可靠证据的支持。而最佳证据的的来源是来自大规模的临床随机对照研究（Randomized Controlled Trial: RCT）。 循证医学实践举例 65岁，女性，主因右侧肢体无力，说话不清3.5 小时入院。既往高血压病史15年。急诊头颅CT显示无出血和其他异常密度影。查体：神志清楚，不完全性运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力2级。 提出问题:能否使用溶栓药以降低病人的死亡率和残废的风险？ 寻找证据:检索了 Cochrane 图书馆光盘的系统评价及近两年的MEDLINE资料作为补充。 结果显示：溶栓治疗组致颅内出血较未溶栓组增加4倍，症状性颅内出血较未溶栓组增加3倍，然而3个月后6小时内使用溶栓治疗者死亡或残疾的危险降低17%，3小时内溶栓者似乎更有效。 作者结论：溶栓组颅内出血的风险增加，但这些风险可被存活者残废率降低的效果所抵消。 关于组织型纤维蛋白溶酶原激活物(t-PA) ：提示3小时内使用效果较好， 6小时内使用应限于条件较好的医疗中心，并慎重地选择病人。 检索过程30分钟 评价证据。查出的系统评价已进行了证据评价，故可直接进入下一步。 具体应用证据。结合病人情况，可考虑静脉应用t-PA，剂量不要过大。如果不愿冒早期颅内出血增加的风险以获得远期降低残废率的效益，也可不溶栓而使用阿司匹林、对症、支持和防止并发症等措施，有条件入住卒中病房。医生将意见告诉了病人及家属，由于考虑到价格昂贵和担心出血的风险，病人方面选择了放弃溶栓治疗。 EBM并不排斥个人经验，它要求在临床实践中将个人经验、病人的需求与当前最佳证据结合起来进行医疗决策。 EBM并不能取代临床技能、临床经验和临床资料，所获得的证据必须是在仔细采集病史、体格检查和实验室检查基础上做出的临床判断，慎重地决定此项研究结果能否用于自己的病人。 国际临床流行病学及循证医学创始人Ｄｒ．Ｓａｃｋｅｔｔ对循证医学实践者的四项要求 ： （１）必须作踏实的临床基本训练,正确地收集病史、查体和检验,掌握患者的真实情况,方能发掘临床问题;（２）必须将循证医学作为终身自我继续教育,不断丰富和更新知识;（３）保持谦虚谨慎,戒骄戒躁;（４）要有高度的热情和进取精神,否则就要成为医学队伍的落伍者。  现代临床思维要求，临床医生在分析、判断病情和选择治疗措施时，必须遵从循证医学的原则，这样才