关于颈椎外科的思考与发展策略-培训课件.ppt

1、手术显露过程层次不清，损伤颈部血管引起出血，术前不清更易损伤内脏尤其食管；2、病变或损伤的椎间盘未完全切除，残存部分游离于硬膜囊上，尤其注意椎间盘组织，穿过后纵韧带而进入椎管游离，必须切除干净；3、忽略椎体后缘骨赘和粘连后纵韧带切除；4、减压时不顾及钩椎关节及侧后方，根减压被忽视。 间隙减压是最主要的减压方式，颈椎病的基本病理变化就在间隙，致压物的存在极少在椎体后缘，因此，切除变性突出的椎间盘和骨赘及其后纵韧带粘连带是获得减压的基本条件。 颈椎前路多间隙病变减压时，行两个或两个以上也应考虑间隙减压，必要时才行椎体次全切除，应考虑长节段植骨融合假关节发生率高，最好的选择是行一个椎体次全切除减压，另行一个单间隙减压，因为椎体后壁并不是造成颈脊髓受压的因素。我们提倡间隙减压，即病变间隙切除致压物，这是最理想的减压技术。 颈椎手术最主要的目的就是彻底减压，切除所有的致压因素，颈椎病前入路减压要求是切除所有造成压迫的变性突出的椎间盘组织、椎体上下缘骨赘及增生变性的后纵韧带，两侧需达Luschka关节和椎弓根其底部，直视硬膜囊无受压为止。这需要较高的手术技术，需要经过长时间的系统正规培训方可造就。如减压不彻底或根本就未进行有效的减压，手术必然是无效的。目前，很多颈椎翻修术的主要原因均是减压不彻底所致，有些病例甚至椎间盘骨赘都不作切除，只作钢板固定，基本无减压。 内固定技术失误也极为常见，如在颈胸段术中透视无法见到的情况下将椎体螺钉植入椎间隙的例子并非少见，其他的如椎体螺钉植入方向不理想，造成椎体下缘劈裂骨折，最终造成螺钉松动脱出。 颈椎手术具有一定的特殊性，拥有颈椎手术专用的合适的精巧的手术器械是必不可少的。超薄型的冲击式咬骨钳包括1.0mm的咬骨钳、各种角度刮匙、神经剥离器和磨钻等。在颈椎减压时，避免任何器械造成对脊髓和神经根挤压损伤。Caspar撑开器可有限地撑开、恢复颈椎椎间高度，也便于术中减压。施行颈椎韧带骨化症等脊髓严重受压时，采用常规冲击式咬骨钳减压，势必对脊髓挤压，应采用专用器械或应用磨钻能有效的避免减压时侵占椎管而造成颈脊髓的损伤，最大限度地降低手术风险。 八、颈椎外科尚丞待思考和解决的问题 1、脊髓损伤（害）可逆转吗？脊髓遭受压迫在什么状况下才不可逆？ 2、颈椎病发病时，颈周围动力（肌肉）系统具有什么作用？ 3、脊髓前、后中央动脉卒中时怎么来判断？ 减压和减压原则；病程和脊髓受压时限与手术减压效果之间的关系。 1、术前综合评估患者病情，心里素质。 2、手术适应证的的确定和手术的选择。 3、手术技术的规范。 如何防止滥用内固定，确保手术疗效。 颈椎外科是脊柱外科中重要内容之一，近年，颈椎创伤与疾病学理论知识的迅速传播，新技术的推广与应用，促进了我国颈椎外科水平的迅速发展，起到积极的作用。目前国内脊柱外科虽然在不断快速发展，由于没有专门的专业机构对脊柱外科医师技术水平和资格进行系统严格训练、考核与认证，因此，使得从事脊柱外科医师在业务素质和技术状况有很大差别，甚至不具备这个专业条件的医师也参与此类手术，对颈椎外科手术适应证的选择很不规范，千万的手术量越来越多，而颈椎手术的失误与日俱增，翻修者也越来越多，给患者及社会医疗资源造成不必要的损失，也给脊柱外科医师带来严峻的挑战 据我国目前临床实际工作中遇到的问题，从以下几个问题来探讨颈椎手术的失误原因与教训进行思考，我们应该做什么？怎么做？ 一、关于颈椎创伤与疾病学认识不足与错误 （一）颈椎损伤病理变化特点认识不足 1、各种不同暴力作用，颈椎损伤类型也不同，但有60~70%有脊髓损伤。颈椎骨折和/或骨折脱位时脊髓因有一定代偿缓冲空间，可能不伴有脊髓损伤；由于后部椎弓等部位骨折，后结构无前移，也可不伴有脊髓损伤，少数椎管宽大者，有时在一定范围内的较严重骨折脱位亦可不伴脊髓损伤。 2、颈椎椎暴裂性骨折，椎体呈向心性移位，椎体骨折碎片进入椎管损伤脊髓，是一种严重的颈椎损伤，试图采用大重量牵引复位方法是不可取的。 3、颈椎椎间盘、纵韧带损伤常伴随着颈椎骨折或骨折脱位，因此，在处理过程中，应该十分注意。上述部位或类型颈椎损伤容易漏诊。如对颈椎创伤认知不足，在创伤早期即可对无脊髓损伤症状的颈椎损伤漏诊而造成迟发脊髓神经损伤的严重后果，这样的临床报道很常见，一旦发现，已成为陈旧性损伤。 4、枕颈部创伤最常见为齿突骨折，因认识不足或常规X线平片影像检查时骨性结构重叠已被忽略，甚至直到已发生寰椎脱位和脊髓压迫症时才发现。寰椎前弓、枕骨髁被遗漏的更多。 5、颈胸交界处部位特殊，常规X线有时因肩部遮掩，导致影像模糊而难于发现。因此对于有明确外伤病史和主诉颈胸交界处局部疼痛、活动受限者，除外头部和脊椎其它部位损，尤其在合并重要脏器损伤时，容易掩盖该部位损伤，因此，必须仔细查体，CT三维重建、MRI