ICU感染的初始抗生素选择-培训课件.pptVIP

* * 经验治疗是最困难的治疗，是在用与不用，单用与联用，足量与减量，长程和短程的两难中选择是在多重感染（典型+非典型菌）、混合感染（G++G-）、二重感染(细菌+真菌)、耐药菌感染的困惑和迷茫中的选择,是在危及生命、生死搏斗的快速应变中做出当机立断，匆匆而上的选择。 很多病人的治疗至始至终都是经验性的。美国每年发CAP560万，住院患者50万，死亡4.5万，病原体明确的只有44%，56%病原体不明 经验性广覆盖、重拳出击，重锤猛击不等于超广谱组合。 什么是经验治疗? 不是指医师个人经验（受个人经历和水平局限受时间和空间限制），个人经验应予尊重，但不能代替科学依据;是群体的有循证证据的多中心大样本随机对照研究的经验（指南） ;是运用指南，结合具体病情，结合个人技能和经验，结合当地病原菌流行分布慎重、准确、明智地制定出治疗方案 * 提出广谱抗生素的应用，但对药物的选择并未具体界定。推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑为病原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物,并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高。 * ICU 感染中HAP占25%，机械通气患者VAP发生率50-70%，在获得病原学结果之前，经验性抗生素的选择是否能达到充分治疗，是否对可能得致病菌有效，对患者预后至关重要。如何选择，2005年美国胸科协会指南是这样告诉我们的。如果是晚发感染（超过5天）或存在多重耐药危险因素的患者，选择广谱抗生素 * 具体来看，早发的ＨＡＰ常见致病菌多为肺链，流感嗜血杆菌，甲氧西林敏感的葡萄球菌属，以及敏感的革兰氏阴性肠杆菌，推荐单一用药，可选择头孢曲松，喹诺酮类等 * 晚发的ＨＡＰ常见致病菌多为多重耐药菌株，包括铜绿，肺克，鲍曼，ＭＲＳＡ等，推荐联合用药，头孢菌素或亚胺培南或哌拉西林/他唑巴坦联合喹诺酮类或氨基糖甙类，以及与抗球菌药物联用。但指南意见来源于药物抗菌谱的分析，综述结论以及专家观点，联合治疗是否真的优于单药呢？ * β内酰胺类和氨基糖甙类/ 喹诺酮类/ 大环内酯类（的协同作用已经在很多研究中被证实） 病原菌快速清除可能会使脓毒性休克患者更快达到血流动力学稳定，提高生存率; 增加药物抗菌谱，覆盖非典型致病菌，如军团菌\肠杆菌等：拿到确切病原菌之前的经验性治疗，单一用药可能不能覆盖病原菌，而两种广谱抗生素的联合应用，则可能使初始充分治疗的可能性达到最大化。 喹诺酮类、大环内酯类药物潜在的抗炎作用和免疫调节作用（可能会使炎症反应明显增强的脓毒性休克患者获益）; * ICU感染的初始经验治疗，抗生素该如何选择？意见不一，我们来看2008年发表的一项比较VAP经验性抗生素治疗的meta分析。 * 可以看到，联合治疗中多为β-内酰胺类联合氨基糖甙类，只有两个研究是联合喹诺酮类，下面看分析结果如何？ * * Figure 5. Treatment failure in pooled trials comparing monotherapy with combination therapy. There was no evidence that combination therapy results in lower rates of treatment failure * 疾病的严重程度可能是影响抗生素疗效的重要因素，且ICU多为重症感染患者，是否联合用药与单药治疗也无明显差异呢？下面我们来看以重症感染患者为研究对象的一项药物对比研究。 * 该研究为没有干预的观察性研究，可以看到最常选择的单药治疗是β-内酰胺类(48.3%)和喹诺酮类(42.2%). 最常选择的联合药物方案是β-内酰胺类联合大环内酯类(48.5%)，其次是β-内酰胺类联合喹诺酮类(20.0%).那么两组患者的预后有没有差别呢？ * 联合治疗组患者存活率较单药治疗组高60% 左右，该研究告诉我们，对于重症CAP,选择联合治疗可能改善患者预后。 * β-内酰胺类联合大环内酯或喹诺酮与单用β-内酰胺类比较，提高了休克患者生存率。那么对于重症感染，联合用药是否真的具有优越性呢？我们来看最近刚刚发表的一篇meta分析。 * * The pooled OR for datasets when the monotherapy mortality/clinical failure rate is 15% significantly favors monotherapy (OR, 1.53; 95% CI, 1.16 –2.03; p .003;I2 8.2%). * 死亡率或临床治疗失败率高于25%的患者，联合治疗明显优于单药治疗；但对于死亡率15-25%的患者，联合或单药对预后没有明显差别；对死亡率低于15%的患者，联合用药似乎对预后不利，可能原因：药物毒副