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官寨乡留守儿童一生一档资料目录 留守儿童姓名： 帮扶教师姓名：序号名称序号名称1登记表262不详情况说明273关爱联系卡284委托监护协议书295三方协议书306帮扶责任书317留守儿童委托监护责任告知书328风险评估登记表339经济情况排查表3410走访记录3511走访图片3612安全隐患排查记录3713安全隐患排查图片3814诊断报告3915帮扶计划4016帮扶教案4117帮扶记录4218心理辅导计划4319心理辅导记录4420作业、作品、奖状4521留守儿童家长劝返或劝带记录462247234824492550 贵州省农村留守儿童基本情况登记表统计单位：（盖章） 填报日期：未成年人基本情况姓名性别民族（照片）出生日期身份证号码是否登记户口户籍所在地现居住地址身体情况健康（ ） 残疾（ ）  患病（ ）残疾类别及等级患病类型是否学校寄宿就学情况学龄前:幼儿园（ ）未入园( )； 在读：小学（ ）;初中（ ）;高中（ ）;中职（ ）；  辍学（ ）； 不在学（）家庭情况祖父姓名出生年月祖母姓名出生年月外祖父姓名出生年月外祖母姓名出生年月父亲姓名出生年月外出务工地点及外出务工时间身份证号码联系电话母亲姓名出生年月外出务工地点及外出务工时间身份证号码联系电话父母双方同时外出是（）否（）父母一方外出、另一方无监护能力是（） 否（）无监护能力父亲（）母亲（）实际监护情况父母外出有无委托其他监护人是（ ） 否（ ）委托监护人电话委托监护人姓名性别 身份证号码与被监护人关系居住地地址监护情况评估较好（ ） 一般（ ） 无人监护（） 父或母无监护能力（） 受委托监护人监护能力不足（）家庭经济来源情况打工收入（ ） 种养殖业（ ） 政府救助（ ） 亲朋接济（ ） 其他（ ） 以上选项可多选救助帮扶情况享受低保（ ） 临时救助（ ） 医疗救助（ ） 住房救助（ ） 其他救助（ ） 以上选项可多选单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：注：1.农村留守儿童：指因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁的农村户籍未成年人。 2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2016年7月31日，各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报。选择项目在（ ）中划“√”。 3.患病：指患有重特大疾病。 4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。 5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，未成年人生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，容易出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。 6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁完成义务教育后未在学的农村留守儿童。 留守儿童登记卡不详项目情况说明 帮扶教师留守儿童姓名时间留守儿童家庭住址不详栏目不详 栏目 原因 附件1：毕节留守儿童关爱联系卡学校名称： 填表时间：2012年 月 日 编号：基本情况姓名性别出生年月民族贴照片处家庭详细住址 县（区） 乡（镇、办事处） 村 组 号 入学情况入学时间班主任班主任电话就读学校及班级校长校长电话辍学情况辍学时间辍学年