中医儿科病历教学.docVIP

姓 名：王新博 职 业：学生 性 别：男 入院时间：2012年06月3日8时0分 年 龄： 8岁 记录时间：2012年06月3日11时00分 婚姻状况：未婚 病史陈述者：（本人 家属带诉√） 民 族：汉 出生地：吉林省辉南县桦树村 发病节气： 主 诉：反复咳嗽15天。 现病史：患儿缘于15天，无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性声咳，无鸡鸣样回吼声及犬吠样咳嗽，有痰，遂就诊于当地诊所，给予“头孢类药物”及“止咳类”药物治疗（具体用量不详），病情未见好转，为求诊治而来我院，门诊诊断支气管肺炎，家长为求中医系统治疗，于2012年6月3日8时整经门诊以支气管肺炎收入院。病程中无口唇发绀，无抽搐及昏迷，无皮肤皮疹，无腹痛、腹泻。 现 症：现患儿咳嗽、有痰，食纳可，夜寐欠安，大便正常，日1行，小便黄。 既往史：患儿平素体检，否认麻疹、水痘、流行性腮腺炎、百日咳等传染病。否认外伤手术史；否认输血史；已按计划进行预防接种。否认食物过敏史，否认药物过敏史。 个人史：足月顺产、出生时无窒息抢救史，既往健康。 生长发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，会用拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。 家族史：父29岁，母27岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。家庭成员中无遗传代谢性疾病史及肝炎、结核等传染病史。 中医望闻切（神色、形态、语声、气息、舌象、脉象）：神志清楚，动作协调，两眼灵活，面色红润，呼吸平稳，发育正常，营养中等，舌质红，苔黄，脉数。 上述内容已阅过，确认无误。患者（或家属）签字： 年 月 日 体 格 检 查 T：36.90C P：78 P: 98次/分 R：24次/分 BP：100/70mmhg 一般状况 发育：正常 √ 不良 超长 营养：良好 中等√ 不良 恶病质 表情：自如√ 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠 体位：自如√ 被动 强迫 查体：合作√ 不合作 神志：清楚√ 嗜睡 昏睡 昏迷 谵妄 呼吸：平稳√ 急促 深大 表浅 语言：流利√ 蹇涩 失语 语声：有力√ 无力 皮肤粘膜 色泽：正常√ 潮红 苍白 紫绀 黄染 色素沉着 皮疹： 无√ 有 类型分布： 皮下出血：无√ 有 类型分布： 毛发分布：正常√ 多毛 稀疏 脱落 水肿：无 √ 有 部位及程度： 淋巴结 全身浅表淋巴结：无肿大√ 肿大 部位及特点： 头面部 头颅：大小（正常√ 大 小 ） 畸形（无√ 尖颅 方颅 变形颅 ） 压痛 包块 凹陷 其他 部位（） 眼：眼睑（正常√ 水肿 下垂 倒睫） 结膜（正常√ 充血 水肿 出血） 巩膜（有黄染 无黄染√ ） 双眼球活动（是√ 否）自如 角膜 正常 √浑浊（有 无√）（左 右）溃疡（无√ 有）（左 右） 瞳孔 等圆√ 等大√ 不等 左3.00mm √ 右3.00mm√ 对光反射 正常√ 迟钝（左 右）消失（左 右） 耳：耳廓（正常√ 畸形）外耳道分泌物（无√ 有 左 右 性质：） 鼻：外形（正常√ 异常）鼻塞 分泌物 分泌物性质： 口腔：唇（红润√ 发绀 苍白 疱疹 皲裂） 舌（伸出居中√ 偏斜 偏斜向左 偏斜向右 ）舌质：红 舌苔：黄 牙龈（正常√ 肿胀 溢脓 色素沉着 出血 铅线） 扁桃体 无肿大√ 咽 有√ 无 充血 声音（正常√ 嘶哑） 颈部 颈静脉：正常√ 充盈 怒张 气管：居中√ 偏移（向左 向右） 甲状腺：正常√ 肿大 度 胸部：胸廓：正常√ 桶状胸 扁平胸 鸡胸 漏斗胸 乳房：正常√ 对称 包块 压痛 肺： 视诊 呼吸运动（对称 不对称 增强 减弱√） 肋间隙（正常 增宽√ 变窄） 触诊 语颤 正常 异常√ 增强（左 右）减弱（左√ 右√） 呼吸活动度 对称 增强（左 右）减弱（左√ 右√） 胸膜摩擦感 无√ 有 （左 右） 叩诊 正常清音 浊音 实音 过清音√ 鼓音 肺下界：肩胛下角线：右11肋间√ 左11肋间√ 移动度： 右3厘米√ 左3厘米√ 听诊 呼吸：规整√ 不规整 呼吸音：