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北京大学研究生 科学实践创新奖申请表 姓 名：_______________ 学 号：_______________ 学 院：_______________ 北京大学研究生院制 年 月 日 姓　名 　　 性　别 出生日期 照片 学号 民　族 入学年月 院系 专 业 类别 □专业学位 □单列项目 联系电话 E-mail 在校住址 在学 期间 获奖 情况 日期 奖项名称/颁奖单位 在学 期间 学习 成绩 学年度/学期 排名 专业 实践 创新 及成果 起止日期 实践创新内容及成果 申 请 人 自 我 陈 述 （不超过500字） 学院推荐意见 研究生院意见 注：1. “在学期间获奖情况”、“在学期间学习成绩”两栏，新生填写本科期间获奖情况与入学成绩排名，其他年级学生填写上一学年度获奖情况和学习成绩排名。“专业实践创新及成果”一栏，新生填写入学前一年的代表性成果，其他年级学生填写上一学年度代表性成果。 学院(系、所、中心)主管负责人签字： 年 月 日 单位公章： 主管院领导签字： 年 月 日 单位公章：