全身炎症反应综合征1-培训课件.pptVIP

（二）液体复苏 原则：先晶后胶、先快后慢、纠正酸中毒与保护心功能兼顾 抗休克的液体疗法 输液阶段 输液种类 输液总量 输液维持时间 快速输液阶段 NS或2：1含钠液（2份NS，1份1.4%碳酸氢钠) 10~20ml/kg,快速静脉滴注；重型可同时输注晶体和胶体扩容； 此阶段液体应在1h内输完 继续输液阶段 2/3~1/2张含钠液 30~60ml/kg,静脉滴注，根据血气补碱纠酸 此阶段液体应在6~8h内输完，此时休克已基本纠正 维持输液阶段 1/3~1/4张含钠液（注意补钾） 50~80ml/kg,静脉滴注 休克纠正后的24h内 液体复苏的注意事项 呼吸机应用时CVP可达12-15cmH2O 若脉压差过小，建议用胶体液 不推荐用林格氏液及低分子右旋糖酐扩容 在缺乏出血证据或创伤性操作，不主张用大量血浆纠正实验检查的凝血异常； 液体复苏的注意事项 血液浓缩阶段不宜输血； 当液体复苏后CVP达 8-12cmH2O，而中心静脉或混合静脉血氧饱合度≤70%或血红蛋白10g/dl，建议输注红细胞使红细胞压积30% ； 血小板的输入： 血小板5000/mm3； 血小板5000-30000/mm3，有出血倾向；血小板≤50000/mm3，需外科手术者。 血管活性药物的应用 去甲肾上腺素和多巴胺为首选药物，对难治性休克可联合应用多巴胺+去甲肾上腺素 去甲肾上腺素:通过血管收缩增加平均动脉压; 多巴胺:通过增加每搏输出量和心率增加平均动脉压和心输出量 血管活性药物的应用 血管加压素(Vasopressin) 难治性休克（液体复苏和高剂量常规血管活性药物） 病程的24-48小时有相对血管加压素缺乏 成人剂量为0.01-0.04 units/min 小儿(Sepsis)0.0001-0.001 units/kg.min 心脏指数2-2.5L/min.m2慎用 剂量0.04 units/min有心肌缺血，心输出量下降和心脏骤停的危险 正性肌力药物 感染性休克病人有低、正常和高心输出量之分 对于低心输出量病人在适当液体复苏的同时多巴酚丁胺为首选药物 在无法做心输出量监测，血压不能维持正常的情况下，推荐正性肌力药物和血管活性药物联合应用 正性肌力药物 超正常剂量的多巴酚丁胺不能增加氧的输送 对肾上腺素抵抗的低心排和体循环阻力增加的休克，硝普钠、硝酸甘油为一线药物 磷酸二酯酶抑制剂为二线药物（米力农，氨力农） 儿科感染性休克特点 代偿潜力差,液体复苏优为重要 6月多巴胺抵抗(交感颗粒数量不足)----去甲肾 休克时部分病人a受体敏感性下调---血管加压素 12月正性肌力选择时,部分病人有多巴酚丁胺抵抗----肾上腺素或米力侬 常用药物剂量 多巴胺 5-20μg/kg.min 多巴酚丁胺 2-20 μg/kg.min 肾上腺素 0.01-1.0 μg/kg.min 去甲肾上腺素 0.01-0.5 μg/kg.min 硝酸甘油 0.5-10 μg/kg.min 硝普钠 0.5-10 μg/kg.min 氨力农 Load 0.5-0.75mg/kg over 10min then 5-10μg/kg.min 米力农 Load 0.05mg/kg over 10min then 0.3-0.75 μg/kg.min 激素应用 休克病人存在相对性皮质功能不全 激素的用量及疗程有争议. 有的主张:大剂量，短疗程的激素不能改善严重感染及感染性休克的预后;小剂量，长疗程的激素应用，氢化考的松3-5mg/kg.d or 甲基强的松龙2-3mg/kg.d，分2-3次应用 *7天或视临床而定）; 有的主张:早期大剂量、短疗程的激素应用，DXM 2-6mg/kg.次 or 甲基强的松龙10-20 mg/kg.次，Q12H ，应用 ≤3天后减量。 强化胰岛素治疗 大规模、随机对照研究证明：血糖控制于4.4-6.1mmol/L（与常规治疗血糖控制于10.0-11.1mmol/L）明显改善危重病人的预后，监护室的死亡率从20.2%降至10.6% 病人预后的改善与血糖控制有关，而与胰岛素剂量无关（胰岛素0.05u/kg/hr始） 改善预后的机制还不清楚（高血糖损害白细胞的吞噬功能；诱发细胞凋亡） N Engl J Med 2001,345:1359-1367 应激性