咽旁肿块正式版-培训课件.pptxVIP

咽旁间隙 苏州大学附属第一医院耳鼻喉科 程付伟 咽旁间隙解剖 咽旁间隙影像学 咽旁间隙肿瘤 咽旁间隙肿瘤的治疗 咽旁间隙（parapharyngeal space,PPS） 咽旁间隙是位于舌骨上颈深筋膜深层与颊咽筋膜之间的潜在性脂肪间隙，左右各一，上自颅底，下至舌骨水平， 大致呈倒置的锥形。 解剖 倒置的三菱锥形 边界 上：颅底 下：舌骨 外：咀嚼肌间隙 内：咽黏膜间隙 后内：椎前肌肉及筋膜 后外：腮腺深叶、二腹肌后腹 咽颅底筋膜 1.咽粘膜间隙（pharyngeal mucosal space,PMS） 2.咽后间隙（rethophngeal space,RPS） 3.危险间隙（danger space,DS） 4.椎前间隙（privertebral space,PS） 5.咬肌间隙（masticator space，MS） 6.茎突前间隙（prestyloid parapharyngeas space,PPPS） 7.茎突后间隙（retrostyloid parapharyngeal space,RPS） 茎突前间隙 位于茎突前内侧 外侧：翼内肌、腮 腺筋膜 内部结构：颈外动 脉和静脉丛 茎突后间隙 颈动脉鞘 IX~XII颅神经 交感神经干 咽后间隙 -咽后的正中 -前壁为颊咽筋膜 -后壁为椎前筋膜 内容物为咽后淋巴结 咽旁间隙影像学 咽粘膜间隙 茎突前间隙 茎突后间隙 咽后间隙 咽旁间隙 咽旁间隙肿瘤 发病率较低，仅占头颈部肿瘤的0.5% 良性肿瘤占80%，恶性肿瘤占20% 治疗主要以手术切除为主 茎突前间隙： （多形性）腺瘤、血管瘤、鳃裂囊肿、脂肪瘤 茎突后间隙： 神经源性肿瘤、血管性肿瘤、淋巴性肿瘤 症状 多无症状，口咽侧或颌后区丰满 耳部症状：咽鼓管堵塞 口咽症状：吞咽、构音困难，打鼾，呼吸困难，异物感，疼痛 颅神经受累：声嘶，半侧舌瘫痪，Horner氏征等，多为恶性肿瘤 原发肿瘤 涎腺肿瘤 神经源性肿瘤 其它类型肿瘤 涎腺肿瘤 位于茎突前间隙 来源于腮腺深叶或小涎腺 占咽旁间隙肿瘤的40~50% 其中多形性腺瘤（混合瘤）占80-90% 神经源性肿瘤 占咽旁间隙肿瘤的17-25% 包括雪旺氏细胞瘤神经鞘瘤 副神经节细胞瘤 神经纤维瘤 雪旺氏细胞瘤神经鞘瘤 神经鞘瘤 最常见的神经源性肿瘤 来自迷走神经或交感干 良性、生长缓慢 通常不影响原发神经的功能 恶性者1% 神经鞘瘤 副神经节细胞瘤 第二类常见肿瘤，分泌儿茶酚胺1~3% 恶性10% 副神经节细胞瘤使颈动脉向前移位 多有流空征 胡椒盐表现 神经纤维瘤 第三类常见的神经源性肿瘤 部分为多发性神经纤维瘤病I型 其它类型肿瘤 多种多样 占咽旁间隙肿瘤的20% 淋巴瘤，血管瘤，畸胎瘤，脂肪瘤，鳃裂囊肿，动静脉畸形，颈内动脉动脉瘤 颈动脉瘤 竖琴征 诊断 全面的头颈部检查 双手触诊，血管搏动 副节瘤可以左右移动而不能上下移动 影像学检查及其引导下的细针穿刺 经口或颈部活检 CT 定位肿瘤来自茎突前间隙或茎突后间隙 显示包块与腮腺之间的脂肪层 动脉的移位 增强扫描 恶性者可有骨质侵蚀破坏 软组织细节的显示有一定局限性 MRI 软组织分辨力强 较CT更容易显示肿块与动脉的关系 不同肿瘤类型在MRI的特征性表现可使90~95%的病人术前明确诊断 血管造影 显示大血管关系 区分神经源性与血管源性肿瘤 竖琴征 必要时可行球囊阻塞试验 手术入路 经口腔 颈侧（伴有或不伴有下颌骨切断） 颈侧-腮腺 经颈-经乳突 经口 用于小的良性肿瘤 颈部没有切口瘢痕 显露有限 止血困难 肿瘤易破碎 神经血管损伤 经口切除多形性腺瘤 经颈入路 最常用入路 平舌骨水平切开 不需要颌下腺切除 切断二腹肌，茎突舌骨肌，茎突舌肌和茎突下颌韧带以利于显露，也可下颌骨切断 多形性腺瘤 经颈-上颌骨入路 颈-腮腺入路 颈部切口扩大至耳前 可以找面神经 切开二腹肌后腹 切开茎突下颌韧带以及附着在茎突尖的茎突舌骨肌和茎突舌肌 可行下颌骨切断 颈-咽入路 不常用 下颌骨外旋 较大和位置高的血管性肿瘤 正中下颌骨切开，沿口底切至咽前弓 需要气管切开 经颈-乳突径路 颈部切口延长至耳后 乳突切除 去除乳突尖，暴露颈静脉孔区 面神经从骨管中磨出 手术方式的选择 侵犯上层：经颞下窝进路/中颅窝进路/腮腺进路/上颌骨旋转进路 侵犯中层和下层：经腮腺进路/上颌骨旋转进路 侵犯中层（小）：经口进路 侵犯下层：经颈部进路 手术并发症 可能切断下颌骨 损伤牙齿 出现神经麻痹 非手术治疗 不能耐受手术者，不能切除的肿瘤，需要牺牲多个颅神经者 观察 放射治疗 观察 副神经节细胞瘤每年生长1.0-1.5mm 良性肿瘤 不治疗每年的死亡率低于10% 放射治疗 不能治愈 用于局部控制 肿瘤可部分退缩，多数停止生长 谢谢