间歇性跛行的临床鉴别.pptx

间歇性跛行的临床鉴别 间歇性跛行脊柱骨科常碰到的有三种类型： 1.神经源性（马尾性间歇性跛行与脊髓型间歇性跛行） 2.血管源性 严重程度区分标志：间歇性跛行的严重程度我们通常用跛行距离和缓解时间来判断轻重。 跛行距离：是从走路开始到出现疼痛时的行走距离，严重的病人走50～100米就可以出现明显的不适和疼痛。 疼痛缓解时间：是指出现疼痛后，经过休息疼痛缓解，从疼痛到不痛的这段时间称之为疼痛缓解时间。一般病人的缓解时间为2～5分钟。 病理分析 神经源性：实验研究表明 : 神经功能障碍与神经受压的强度、受压的时间成正比, 压迫与体位关系密切, 其压迫导致了神经根的血液循环障碍及炎性物质的产生, 从而增加了炎症介质的释放, 导致疼痛的加重. 所以,发生在马尾神经、脊神经根和脊神经节的不同程度的压迫所致血液循环改变加上炎症反应, 诱发了神经源性间歇性跛行。 病理分析 血管源性（床上常见的有血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症、雷诺氏病等等）： ( 1) 下肢供血不足, ( 2)回流障碍, ( 3) 循环异常。由于缺血、炎症等因素可使细胞坏死或细胞受到破坏, 从而释放出 K + 、H + 、组织胺、5- 羟色胺缓激肽等致痛物质, 这些致痛物质刺激游离神经末梢, 使之产生痛觉信号 ,通过脊髓传入中枢而引起疼痛。 在组织缺氧的情况下, 组织产生大量的炎性物质与酸性物质, 其炎症反应越明显, 炎性肿胀越加重, 进而影响局部血液循环, 而局部的营养障碍可加速细胞变性、坏死 ,并释放致痛物质, 加重疼痛, 炎症与缺血可互为因果, 形成恶性循环。 病理分析 总结：神经源性间歇性跛行及脊髓源性间歇性跛行在病理基础上有着基本的相同点, 往往与以下几个方面有关, 即发育性椎管狭窄、脊柱骨关节病所致的骨质增生、椎板肥厚、小关节肥大、多节段的椎间盘突出、黄韧带肥厚、后纵韧带骨化、强直性脊柱炎后期的脊柱僵直和韧带骨化、脊柱节段性不稳等等有关。 临床鉴别 症状表现： 原因 神经源性 脊髓源性 血管源性 表现 神经源性间歇性跛行往往出现放射性神经根性疼痛,其部位主要有腰骶部、臀后部、大腿后外侧、小腿外侧至足背部, 常以所累及的神经分布区域为主。 脊髓源性间歇性跛行主要以双下肢无力、双腿发紧, 抬腿有沉重感等开始, 特别是病人上下楼梯时明显费力, 易跪倒, 足尖不能离地，步态拙笨, 并可有胸部束带感, 手部持物易坠落,病人不能表述所累及的区域。 血管性间歇性跛行往往是单侧肢体受累, 患肢有发凉、麻木或足底有发紧感, 活动后小腿或足部肌肉发生胀痛或抽搐, 其症状在站立休息后即可缓解。 临床鉴别 症状表现： 原因 神经源性 脊髓源性 血管源性 躯体感觉障碍 相应神经节段分布区感觉减退 躯体、四肢感觉障碍，肌力、肌张力异常。 袜套式的感觉障碍 骑自行车 往往骑自行车远行时则无明显的不适 骑自行车及行走时常常难以走直线, 易跌倒 由于下肢血流量的减少，长时间骑自行车及行走困难 步行距离改变 步行距离随病程延长而逐渐缩短 步行距离随病程延长而逐渐缩短 步行距离随病程延长改变不明显 临床鉴别 体征： 原因 神经源性 脊髓源性 血管源性 足背动脉 足背动脉搏动良好 足背动脉搏动良好 足背动脉搏动减弱或消失。 动脉造影 动脉良好 动脉良好 显示动脉管腔狭窄区 负荷试验 下肢深反射减弱或消失, 相应的神经节段分布区感觉减退 往往可引出锥体束征阳性、深反射亢进及躯体出现感觉平面 表现为下肢及足的疼痛加重, 皮温降低, 但无神经反射改变及感觉平面的出现 临床鉴别 影像学表现： 原因 神经源性 脊髓源性 血管源性 X线（或超声） X线片上，可以判断腰椎不稳、腰椎滑脱、骨质增生等情况 X线平片及动力性侧位片主要表现为：颈椎生理弯曲减小或消失，颈椎椎间盘退变、椎间隙狭窄、高度减低者；椎体后缘唇样增生；椎弓过短 ,椎管矢状径减小，骨刺形成 二维超声：显示动脉壁中内膜增厚，内膜粗糙不平呈“虫蚀”状；严重者可使整个管腔闭塞，并且多以腘动脉以下病变为主，呈节段性。病变处无斑块形成，而其上下段动脉内膜常可正常 临床鉴别 影像学表现： 原因 神经源性 脊髓源性 血管源性 CT（或彩超） CT为主，可见椎管和硬膜囊脂肪间隙消失，硬膜囊受压变形；椎体后缘及椎板、下关节突骨质增生，造成椎管矢状径缩短，同时在受累平面的椎间盘膨出伴发后纵韧带骨化，加重椎管狭窄。还可见黄韧带肥厚钙化，形成椎管狭窄。 侧隐窝狭窄， 椎间孔狭窄等征象 CT表现：椎体后缘增生及骨赘形成为基本影像，多合并椎间盘变性 彩色多普勒血流成像：显示狭窄段血流流道变细，不平整，颜色呈花色，严重狭窄或闭塞时，彩色多普勒可见血流变暗或消失 临床鉴别 影像学表现： 原因 神经源性 脊髓源性 血管源性 MR（或血管造影） MRI能够很好