建设工程施工过程安全生产综合评价表.doc-南宁市建筑管理信息网.doc

建设工程施工过程安全生产综合评价表 监督登记号： 监督机构接收评价表日期： 年 月 日 工程名称 工程地址 施工单位 负 责 人 电 话 建设单位 负 责 人 电 话 形象进度 结 构 层 数 建筑面积（㎡）/规模 是否报安全文 明 工 地 施 工 企 业 自 检 评 分 安全管理（10分） 塔 吊（10分） 评 分 汇 总 文明施工（20分） 起重吊装（5分） 应 得 分 脚 手 架（10分） 施工机具（5分） 实 得 分 施工用电（10分） 基坑支护与模板 工 程（10分）） 得 分 率 “三 宝” 四 口 （10分） 物料提升机与外用 电 梯（10分） 自评等级 现场设置 南宁市建设工程工地廉政建设制度牌 是□ 否□ 南宁市建筑工地党员服务站 是□ 否□ 检 查 意 见 负责人： 企业安全管理部门（公章） 年 月 日 监 理 单 位 核 查 意 见 总监： 单位（公章） 年 月 日 安 全 监 督 站 评 价 意 见 监督员： 年 月 日 负责人： 单位（公章） 年 月 日 注：此表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、监督机构各一份。 附：施工现场有关人员一览表 岗 位 姓 名 职 称 岗位证号 安全生产考核 合格证书 年度安全 培训情况 电 话 项目负责人 项目副经理 安 全 员 安 全 员 资 料 员 现场人员 施工管理人员共 人 工人总数共 人。其中：持有职业技能岗位培训合格证 人，已进行“三级”安全教育 人，已参加本工地夜校上课学习 人。 主 要 特 种 作 业 人 员 情 况 姓 名 工 种 操作证（岗位证）号 发证日期 年度安全教育培训情况 注：如表内填写不下，可另附纸。操作证（岗位证）应随人在岗或统一存放在工地备查。