无创通气操作-孙兵-07-6-15重点讲义.pptVIP

无创机械通气的操作 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 孙 兵 2007年6月15日 行无创通气的操作前准备 人员配备和培训 无创通气的操作人员：医护人员、呼吸治疗师等 无创呼吸机的维护人员 呼吸机的维护保养 ——保证其处于备用状态 滤网、管路的清洗，更换 选择合适的病人 适合行无创通气的患者 可以尝试无创通气的患者 不宜行无创通气的患者 随着硬件技术的不断提高、临床应用的增加，其应用范围得到拓宽 无创通气对机械通气治疗概念的影响 机械通气治疗地点的变化 从ICU拓展至普通病房、家庭 机械通气介入时机的变化 正压通气更早地介入 呼吸负荷增高、呼吸肌疲劳 轻中度低氧血症 选择合适的呼吸机 根据吸入氧浓度要求 模式要求 压力支持水平 选择合适的连接方式 鼻/面罩选择是否合用是无创通气 治疗成败的关键因素之一 呼气装置及漏气孔 常用的呼气装置 患者交流——致关重要 接受无创通气治疗的必要性 行无创通气后可能出现不适 针对上述不适，操作者采取了哪些措施 强调：尽可能长时间行无创通气 教会患者和家属如何迅速摘下面罩 取得患者认同和增加其安全感是治疗成败的关键 无创通气成功实施的原则 充分交流 循序渐进 床旁监测 及时反馈 治疗开始时的连接 体位：半卧位 适应性连接三个步骤： 1、将面罩正确置于患者面部 2、开动呼吸机、连接 3、正确地用固定带固定鼻/面罩 一次性连接 ——治疗初期不应急于用固定带固定鼻/面罩 通气参数调节 由低到高，逐步调节 初始设置EPAP 4cmH2O、IPAP8—12cmH2O，经过5-20分钟逐步增加至合适的水平 通气效果的初步评价 呼吸困难症状减轻 可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰 辅助呼吸肌动用消失/减少 呼吸频率及心率减慢 SpO2改善 床旁监测 鼻/面罩与面颊接触部位是否漏气 鼻/面罩与面颊接触部位是否有压迫性不适 人—机是否协调性 患者呼吸切换与呼吸机压力转换是否一致 支持水平是否达到病人要求 通气效果：血气分析等 ——及时与患者交流、作出调整 负反应观察 气道分泌物 面部、眼压迫损伤 血流动力学变化 消化道改变：腹胀、呕吐等 其他 无创通气的终止 病情好转撤机 较有创通气更为灵活 转为有创人工气道的保护和支持 行无创通气后2小时内症状无缓解，指标无改善 出现呕吐、严重上消化道出血 气道分泌物增多，排痰困难 出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现 与无创通气操作有关的几个问题（1） 患者不能耐受 与无创通气操作有关的几个问题（2） 漏 气 问 题 呼吸机的设计和临床观察 与有创不同，无创呼吸机必然涉及漏气 无创呼吸机单管路的结构特点 鼻/面罩难以完全密闭 ——无创呼吸机设计了漏气补偿 过量漏气会产生不利影响 临床实践经验 ——无创呼吸机的漏气补偿能力有限 “过量漏气”的危害 自动触发 切换延迟导致反比通气 Rise time延迟导致压力支持不足 自动触发对通气的影响 理想的漏气量控制 我们的初步研究表明 呼吸机配套呼气装置的漏气量为10-30L/min左右 在此基础上，面罩等部位的额外漏气量应控制在20-30L/min以内 与无创通气操作有关的几个问题（3）—通气模式 BiPAP是通气模式的名称 ——Bi-level positive airway pressure BiPAP?是一个注册商标 BiPAP=PSV+PEEP（CPAP） BiPAP≠BIPAP 关于T 与无创通气操作有关的几个问题（4） 给氧 温湿化 重复呼吸：100-200ml 镇静剂的使用 CO2潴留所致意识障碍 专门问题─高碳酸血症 增加IPAP 增加或减少EPAP Base Flow PEEPi 增加非故意漏气 合理使用漏气孔 选择合适的面罩 加大氧流量？…… 专门问题─低氧血症 增加氧流量/氧浓度 增加EPAP/CPAP 艺术性和技术性的完美统一 准确地判断应用时机——Eagle’s eyes 技术的“温柔”的操作——Lady’s hands 果断的向有创通气过渡——Lion’s heart * B I R M * B I R M 平台型呼气阀 漏气孔（打开？关上？） 鼻/面罩所致的不适感 呼吸机设置不合理 面罩漏气 排痰不畅 误吸 血流动力学不稳定 意识状态、基础肺功能等过差 调整？ or 放弃？ 压力未能有效转换为流速 出现流速时压力不能很好维持 呼吸频率增快 诱发PEEPi