腔镜甲状腺外科手术初步探讨.ppt

* * * * * * 姓名：彭书甲 单位：第四军医大学第二附属医院 普通外科 第四军医大学唐都医院 ——微创外科时代新篇章 手术适应症 目前无统一手术标准； 相对手术适应症： 1.甲状腺良性肿瘤5cm,囊性病变可5cm； 2.Ⅱ度肿大以内的原发性甲亢或继发性甲亢； 3.甲状腺微小癌；无淋巴结转移、无局部浸润的3cm以内的分化型甲状腺癌； 4.美观意愿强烈； 禁忌症 1.不能耐受麻醉、手术的； 2.凝血功能障碍的； 3.实性良性肿瘤6cm的； 4.甲状腺炎急性期的； 5.3cm以上的甲状腺癌；存在局部浸润的；明显颈部淋巴结转移的； 6.既往有颈部手术史、放射史的； 一般资料 回顾性统计我科 2016年4月份——2016年6月份，经胸乳途径下甲状腺肿块切除术19例，年龄最大51岁 最小23岁 平均 30岁 其中结节性甲状腺肿15例 甲状腺癌4例，包含微小癌3例 ； 甲状腺单侧腺叶/部分切除 14 例 甲状腺双侧叶/单侧叶+峡部5例 颈部中央区淋巴结清扫5例，侧颈部淋巴结清扫2例 肿块最大直径4.8cm 最小直径0.3cm 平均直径1.6 cm 手术时间最长270分钟 最短60分钟 平均145分钟 术中出血量最多80ml 最少10ml 平均35ml 术后引流时间最短2天，最长6天， 平均3.6天 术后并发症 皮下出血1例 约400ml，经加压包扎止血。 术后声音改变1例（观察） 皮肤瘀斑2例 术前准备 常规术前超声确定甲状腺肿块大小、个数、TI-RADS分类及颈部淋巴结情况； 颈部CT扫描显示肿块位置及周围组织关系； 甲功检查、喉镜检查及术前常规检查项目； 手术过程 麻醉：全身麻醉 体位：取“人”形或“大”形仰卧位； 术中调整为头低脚高； 体表标记 腔隙建立 皮下注射膨胀液，生理盐水500ml+肾上腺素1mg； 分离棒皮下建立预通路； 皮瓣分离范围:于颈阔肌深面至甲状软骨下缘，两侧至胸锁乳头肌外侧缘； 二氧化碳扩充维持腔隙 6-8mmHg 显露颈白线，牵拉颈前肌群 分离甲状腺 淋巴结清扫 镜下纳米炭注射 镜下出血 术后引流 争议 对于胸前区皮下分离，腔镜甲状腺手术是“微创”还是“巨创”？ 参考 单孔经腋窝入路 胸乳途径或双乳晕途径 皮瓣分离面积 84.1cm2 157.5cm2 术中出血量 12.3ml 23.6ml 手术时间 117min 128min 术后引流量 85.6ml 101.4ml 改进方法 “直线型”通道建立，皮下剥离器仅在胸骨凹前汇合，颈部上缘至甲状软骨，外侧缘至胸锁乳头肌外缘，距离颈白线2cm； 使用加长Trocar，将Trocar至胸骨角水平； 将切口上移； CO2 充气维持空间是目前腔镜手术建立空间，应用最广泛的气体； 腔镜甲状腺手术中其争议最大 最常见并发症是皮下气肿，大面积皮下气肿可引起纵隔气肿； 皮下分离导致气体吸收面增大，间隙疏松导致严重的高碳酸血症； 颈静脉压力为10mmHg，若气体压力大的颈静脉压，导致静脉血回流； 维持压力在6-8mmHg 持续充气时间尽量控制在4小时以内 术后使用负压吸出残余气体、局部加压包扎 术后增加吸氧时间 出血-----超声刀 超声刀的广泛应用，对于3mm血管可直接切闭； 对于腔镜下较为粗壮的血管，可小功率，分区段，“防洪堤”式离断； 谨慎处理甲状腺上极血管； 胸前腔隙出血，可使用“膨胀液”灌注，局部加压包扎； 术后引流持续观察； * * * * * *