表1 假肢矫形器装配服务工作统一用表.doc

表1 假肢矫形器装配服务工作统一用表 申请审批表 申请人姓名 性 别 □ 男 □女 出生日期 年 月 日 民 族 □ 汉族 □少数民族 身份证号码 联系方式 宅电 手机 家庭通讯地址 邮编 残疾类别 □视力残疾：○盲 ○低视力 □听力残疾 □言语残疾 □智力残疾 □精神残疾 □肢体残疾：○偏瘫 ○截瘫 ○脑瘫 ○截肢 ○儿麻 □多重残疾 辅助器具需求 家庭经济状况 □家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭 享受医疗保险 情况 □ 享受城镇职工基本医疗 □享受农村合作医疗 □享受医疗救助 □享受其它医疗保险 □无医疗保险 本人申请 申请人： 年 月 日 居（村）委会意见 审核人： 公 章 年 月 日 （ ）残联 审批意见 审核人： 公 章 年 月 日 （ ）残联 审批意见