AEF个案调查表.docVIP

AEFI个案调查表 一、基本情况 1、编码* □□□□□□□□□□□□□□ 2、姓名* 3、性别* 1男 2女 □ 4、出生日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 5、职业 6、现住址 7、联系电话 8、监护人 二、既往史 1、接种前患病史 1有 2无 3不详 □ 如有，疾病名称 2、