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急性弛缓性麻痹病例个案调查表 表 号：卫统37表-1 制表机关：卫生部 备案机关：国家统计局 备案文号： 填报单位： 有效期至： 1. 编号 a. 病例编号 T1A□□□□□□□□□□□ b. 调查日期 年 月 日 T1B □□/□□/□□ c. 调查单位 1.县级 2. 地级 3. 省级 T1C □ d. 调查人 2. 基本情况 a. 病人姓名 b. 性别 1. 男 2. 女 T2B □ c. 民族 T2C □□ d. 出生日期(公历) 年 月 日 T2D □□/□□/□□ e. 如无出生日期，年龄 岁 月 f. 居住状况 1.散住 2.集体(托、幼、学校) 3.流动人口4. 其他(请注明) 9.不详 T2H □ g. 病人详细地址 h. 家长姓名