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乳腺癌检查个案登记表 编号：□□□□□□-□□-□□□-□□□□□ 姓名： 年龄： 联系电话： 文化程度：1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上 民族：1.汉 2.其他 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 住址： 省 县（区） 乡（街道） 村（社区） 号 （一）病史情况 月经情况 周期 持续时间 — 天/周期 — 天 末次月经 年 月 日 绝经 否 是 绝经年龄 　 孕产史 孕 次 分娩 次 哺乳史 进行母乳喂养的时间 月 过去是否接受过乳腺癌检查 1.是 ①三年内 ②三年以上 2. 否 既往史 乳腺癌 无 有　 如有，请注明： 乳腺包块 无 有　 如有，请注明： 有无乳腺手术史 有无激素替代治疗史 无 有 如有，请注明时间 其他 请注明：　 家族乳腺癌史 无　 有 如有，请注明：疾病名称 患病家属与自己的关系注：一级亲属 二级亲属 三级亲属 注：一级亲属：父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。 二级亲属，叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。 三级亲属，表兄妹或堂兄妹。 （二）乳腺临床检查 皮肤 1.正常（左、右） 2.酒窝征（左、右） 3.橘皮样（左、右） 乳头 1.正常（左、右） 2.上抬（左、右） 3.凹陷（左、右） 4.糜烂（左、右） 溢液 1.无（左、右） 2.单管（左、右） 3.多管（左、右） 4.浆液性（左、右） 5.乳样（左、右） 6.血性（左、右） 肿块 左：1.无 2.外上 3.外下4.内上 5.内下 6.中央 右：1.无 2.外上 3.外下4.内上 5.内下 6.中央 大小 左：1. 1cm 2. 1-2cm 3. 2-5cm 4. 5cm 右：1. 1cm 2. 1-2cm 3. 2-5cm 4. 5cm 形状 左：1.圆形 2.椭圆形 3.分叶形 4.不规则形 右：1.圆形 2.椭圆形 3.分叶形 4.不规则形 硬度 左：1.软 2.较硬 3.硬 右：1.软 2.较硬 3.硬 边缘 左：1.清楚 2.不清楚 右：1.清楚 2.不清楚 表面 左：1.光滑 2.不光滑 右：1.光滑 2.不光滑 活动度 左：1.活动 2.较差 3.固定于皮肤 4.固定于胸壁 右：1.活动 2.较差 3.固定于皮肤 4.固定于胸壁 副乳 1.无 2.有 腋淋巴结 左：1.未触及 2.触及 右：1.未触及 2.触及 锁骨上淋巴结 左：1.未触及 2.触及 右：1.未触及 2.触及 初步诊断印象 1.未见异常 2.良性病变 _________ 3.可疑恶性 检查机构： 检查人员： 检查日期： 年 月 日  （三）乳腺彩色B超检查 超声描述 BI-RADS分级 1 级：阴性， 超声上无异常发现。 2 级：良性发现，本质上是非恶性的。 3 级：可能良性发现，建议短期随访。 4 级：可疑恶性，应考虑活检。 4A级：属于低度可疑恶性； 4B级：有中度可能恶性的病灶； 4C级：恶性可能较大，但不象5级那样典型的恶性； 5 级：高度提示恶性。 6 级：活检证实的恶性。 包块部位描述 左： 点钟距乳头 cm，大小： × cm 右： 点钟距乳头 cm，大小： × cm 处理意见 1.定期检查 2.乳腺X钼靶 3.转诊 4.其他 检查机构： 检查人员： 检查日期： 年 月 日  （四）乳腺X钼靶检查 诊断印象 （BI-RADS系统） 0 类：现有影像未能完成评价，需要增加其它影像检查，包括加压点片、加压放大、加拍其它体位，或行超声检查。 1 类：正常，乳腺摄片无异常发现。 2 类：良性发现，存在明确的良性病灶，无恶性征象。 3 类：良性可能大的病灶。 4 类：可疑恶性的病灶，但不具备典型的恶性征象。 5 类：高度提示恶性的病灶，有典型乳腺癌的影像学特征。 6 类：已行活检证实为癌。 处理意见 1.定期检查随访 2.活检 3. 转诊 4.其他 检查单位： 报告人员： 报告日期： 年 月