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- 2017-06-15 发布于天津
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医疗机构校验申请书申请医疗机构名称章法定代表人章主要负责人登记号医疗机构代码申请日期年月日中华人民共和国卫生部制填表说明此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用医疗机构代码按照卫统发第号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法暂行和补充规定的有关规定填写附表隶属关系在后面的括号填写应选项目的号码只能填一个附表所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码只能一个附表服务对象填写要求同附表法定代表人医疗机构拥有法人地位者只填写其法定代表人的姓名医疗机构若无法人地位则填写具有法人地位的主管单位的
医 疗 机 构 校 验 申 请 书
申请医疗机构名称 （章）
法 定 代 表 人 （章）
（主要负责人）
登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
申请日期 年 月 日
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
医疗机构代码按照卫统发（1
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