疟疾个流调表(2011年版).doc

疟疾病例流行病学个案调查表 编号 1.病例基本情况 1.1 患者姓名： ； 1.2 户主姓名： ； 1.3 联系电话： ； 1.4 年龄： 周岁； 1.4 性别： ① 男 ② 女 ； 1.5 职业： ①幼托儿童 ②散居儿童 ③学生 ④农民 ⑤境外务工人员 ⑥其他； 1.6 文化程度： ①学龄前 ②文盲 ③小学 ④初中 ⑤高中 ⑥大专及以上； 1.7 户籍所在地： 省 县 乡 镇 行政村 自然村； （如为境外，填国家或地区名 ）； 1.8 现住址 省 县 乡 镇 行政村 自然村； 2.本次发病、诊断和报告情况 2.1 主要临床表现(可多选)：①发热 ②发冷 ③出汗 ④头痛 ⑤腹泻； 2.2* 有无并发症： ① 无 ② 有 , 如有请填2.3 项； 2.3* 主要并发症： ①脑损害 ②胃肠损害 ③休克 ④溶血 ⑤严重的肝肾损害 ⑥肺水肿 ⑦严重贫血 ⑧酸中毒 ⑨其他； 2.4 最初发热时间： 年 月 日 2.5 发热情况： ①持续发热 ②隔天发热 ③发热间隔时间不规则 2.6 发病地点： 省 县 乡 镇 行政村 自然村； （如为境外，填国家或地区名 ）； 2.7* 镜检结果： ①未做 ②阴性 ③间日疟原虫 ④恶性疟原虫 ⑤三日疟原虫 ⑥卵形疟 ⑦混合感染； 2.8* RDT 检测结果： ①未做 ②阴性 ③间日疟原虫 ④恶性疟原虫； 2.9* 开展实验室检查单位： ，该单位属于： ①个体医生 ②村卫生室 ③乡镇卫生院 ④县级医疗机构 ⑤县级疾控机构 ⑥ 地市级医疗机构 ⑦ 地市级疾控机构 ⑧省级医疗机构 ⑨省级疾控机构 ⑩其它； 2.7 初次就诊单位： ，该单位属于： ①个体医生 ②村卫生室 ③乡镇卫生院 ④县级医疗机构 ⑤县级疾控机构 ⑥ 地市级医疗机构 ⑦ 地市级疾控机构 ⑧省级医疗机构 ⑨省级疾控机构 ⑩其它； 2.8 初次就诊时间： 年 月 日 2.9 初次就诊诊断结果：①疟疾 ②其他疾病； 2.10 做出疟疾诊断的单位： ，该单位属于： ①个体医生 ②村卫生室 ③乡镇卫生院 ④县级医疗机构 ⑤县级疾控机构 ⑥ 地市级医疗机构 ⑦ 地市级疾控机构 ⑧省级医疗机构 ⑨省级疾控机构 ⑩其它； 2.11* 病例诊断分类： ①疑似病例 ②临床诊断病例 ③确诊病例 ④ 带虫者； 2.16* 病例报告时间： 年 月 日 2.17* 报告单位： ，该单位属于： ①个体医生 ②村卫生室 ③乡镇卫生院 ④县级医疗机构 ⑤县级疾控机构 ⑥ 地市级医疗机构 ⑦ 地市级疾控机构 ⑧省级医疗机构 ⑨省级疾控机构 ⑩其它。 3.本次治疗情况 3.1 服用抗疟药物名称： ①氯喹加伯氨喹 ②青蒿素类复方 ③青蒿素类注射剂型 ④其他 ⑤不知道； 3.2 是否住院治疗： ①是 ②否； 3.3 获取药物方式： ①村医每天送药 ②每天从村医处取药 ③一次性从村医或医院取药 ④其他方式； 3.4 第一次服药时间： 年 月 日 3.5 最后一次服药时间： 年 月 日 3.6 服药天数： 天。 4.既往病史和治疗情况 (如曾患过疟疾，请填写以下选项) 4.1 上次患疟疾时间： 年 月 日 4.2 上次抗疟治疗药品： ①氯喹加伯氨喹 ②青蒿素类复方 ③青蒿素类注射剂型 ④其他 ⑤不知道； 4.3 上次使用药物天数： 天； 4.4 上次是否休根治疗：① 是 ②否。 5.感染来源调查 5.1 发病前1 月内是否有境外居留史：① 是 ②否， 如是，请填 5.2 项 5.2 境外居留地点： 国家或地区 5.3 发病前2 周内是否有境内其他流行区居留史：① 是 ②否， 如是