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附件1 党员组织关系排查信息登记表 党员基本信息 姓 名 性 别 出生日期 民 族 籍 贯 健康状况 文化程度 身份证号码 入党时所在支部 入党时间 转正时所在支部 转正时间 组织关系所在地 户籍所在地 现居住地 现工作单位及职务 党员档案或其他证明材料保存处 联系电话 QQ/微信 E-mail 流动党员信息 是否为流动党员 是□ 否□ （如勾选“是”请填写以下内容） 流出日期 外出地 外出原因 流入党支部联系人及联系方式 是否持有活动证 与党组织联系情况 经常□