药店筹材料范文1.docVIP

示范文本一 济南市药品零售企业 筹建申请材料 济南甲乙大药房有限公司 2008年4月 济南甲乙大药房有限公司 筹建申请材料目录 序号 材料名称 页码 1 授权委托书（附件1） 1 2 筹建书面申请 2 3 《济南市药品零售企业筹建申请表》（附件6） 3-4 4 工商行政管理部门出具的拟办企业名称核准证明文件 5 5 《药品零售企业相关人员情况表》（附件7） 6-8 6 拟办企业法定代表人、负责人、质量负责人及药学技术人员的身份证、学历、执业资格或职称证明 9-11 7 拟设营业场所、仓库的地理位置图、周边有无污染源的情况说明 12 8 申请材料真实性保证声明（附件8） 13 9 10 注：企业申办需提供材料二份 授权委托书 委托人： 　张三　　　　　　　　　 工作单位：ｘｘ公司 职 务：负责人 联系电话： 被委托人：　李四　　　　　　　　　　　　 工作单位：ｘｘ公司 职 务：职员 联系电话： 手 机兹委托李四到济南市食品药品监督管理局 市中分局办理 事宜。 授权范围： ?1、接受行政机关依法告知的权利。 ?2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。 ?3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。 ?4、签收 申办许可证 批件证书的权利。 □5、其他权利 。 委托期限自 2008 年 4 月 1 日至 2008 年 12 月 31 日。 (委托人单位公章)或签字 被委托人： 年 月 日 年 月 日 注：已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”。 关于筹建济南甲乙大药房有限公司的申请 济南市食品药品监督管理局： 根据济南市药品零售企业《药品经营许可证》申办办理程序，本人拟在济南市市中区建设路18号拟租90平方米门面房，拟聘 1名主管药师、1名药师，并制定药品质量管理制度，拟申请二级零售药店，现提出筹建济南甲乙大药房有限公司筹建申请。请予审查。 申请人：张三签字（或印章） 2008年 附件6 济南市药品零售企业筹建申请表 申请人（单位） 张三 提 交 人 李四 联系电话 提 交 日 期 2008 年4月2 辖区： 县以上?；县以下□ 申请级别：一级□；二级?；三级□ 材料接受日期 2008 年 4 月 2 日 接 收 单位 市中分局 济南市食品药品监督管理局制 申请人 张三 （盖章） 邮政编码 250001 拟办企业名称 济南甲乙大药房有限公司 隶属单位 无 拟办企业注册 地 址 济南市市中区建设路18号 经济性质 有限公司 拟办企业仓库 无 经营方式 零售 拟经营范围 （对拟经营范围在□内打√） 1.处方药、非处方药?：中药饮片□、中成药?、化学药制剂?、抗生素制剂?、生化药品?、诊断药品□、生物制品?（预防性除外）、限制类药品□ 2.甲、乙类非处方药□：中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、生物制品□（预防性除外） 法定 代表人 负责人 质量负责人 审方药师 姓 名 张三 张三 王甲 刘一 职称/资格 无 无 主管药师 药师 学历（专业） 大专（会计） 大专（会计） 大专（药学） 大学（医学） 从事药品经营工作年限 2 2 5 3 身份证号 370100000000000 370100000000000 370100000000001 370100000000002 营业场所 营业面积 （平方米） 空 调 冰 箱 温湿度计 中药斗橱 计算机 90 有?无□ 有?无□ 有?无□ 有? 无□ 有?无□ 仓 库 常温库 （平方米） 阴凉库 冷 库 设施设备 无 无 无 无 济南市工商行政管理局 企业名称预先核准通知书 申请开办的药品零售网点经营主体必须是企业（包括法人企业、法人企业分支机构、合伙企业或者个人独资企业，在乡镇村设置的农村药店除外）。 企业法定代表人的身份证 （复印件） 药品零售企业相关人员情况表 企业负责人的