保格生入学体检表 - 南京邮电大学研究生院.DOC

20 年报考攻读硕士学位研究生体格检查表 录取学校：南京邮电大学 录取专业： 姓 名 性别 出 生 日 期 年 月 日 照片体检单位骑 缝 章 文化程度 民族 职 业 婚否 籍 贯 现住址及通讯处 原毕业学校或工作单位 联 系电 话 既往病史 （以上由考生本人如实填写） 五官科 眼 裸视视力 右 矫正视力 右 矫正度数 医师意见（签字）1.眼科2.耳鼻喉科3.口腔科 左 左 矫正度数 其他眼病 辨色力 彩色图案及编码 单色识别红、绿、紫、兰、黄、青、橙 耳 听力 左 公尺 耳疾 右 公尺 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦疾病 颜面部 咽 喉 口 腔 唇腭 牙 齿 其 他 外科 身 长 公斤 体 重 公斤 皮肤 医师意见(签字) 淋巴 甲状腺 脊柱 四肢 关节 平跖足 其他 内科  血 压  毫米汞柱 心率（次/分） 医师意见（签字） 发育及营养状况 神经及精 神 肺 及呼吸道 心脏及血 管 腹部器官 肝 脾 肾 其 他 化 验 检 查 （要附化验单据） 血 肝 功 尿 胸部放射性检查 医师签字： 其 他 检 查 口 吃 外貌异常 体 检 结 论 负责医师签字： （盖章） 体 检 医 院 意见 体 检 医 院： （盖章） 复 审 意 见 复 审 医 院： （盖章） 备 注 注：1.此表由考生本人用A4纸正反打印；2. 考生持本表在二级甲等以上（含二级甲等）医院进行体检。 体检日期： 年 月 日