2016年继教RASI.pptVIP

早期干预试验（24~36 h） 第二次新斯堪的那维亚依那普利生存协作研究（CONSENSUS-2） 第四次心肌梗死生存率国际研究（ISIS-4） 第三次意大利急性心肌梗死研究（GISSI-3） 第一次中国心脏研究（CCS-1） n=2231 n=2006 n=1749 SAVE AIRE TRACE 0 20 40 60 死亡率 (%) P=0.019 ↓19% 安慰剂 ACEI P=0.002 ↓27% p=0.001 ↓24% 心梗后3~16天开始治疗 Turmbull et al. J Hypertens 2007; 25: 951-958. 危险降低 危险增高 ACEI ARB 绝大多数急性心肌梗死患者需要ACE抑制剂治疗 绝大多数心肌梗死后的患者需要ACE抑制剂治疗 绝大多数冠心病患者需要ACE抑制剂治疗 在心肌梗死后患者中，大剂量ARB降低死亡率的效果与常规剂量ACE抑制剂相似，但副作用发生率显著增高 在心肌梗死后患者中，ARB与ACE抑制剂可能不宜合用 -- 2009，LANCET 患者，女75岁 糖尿病20年，高血压3年 血Ccr100umol/L，U-pro(++) 在RASI药物中，选择ACEI亦或 ARB? 迄今尚无足够资料直接比较ACEI和ARB疗效 最新的几个高血压治疗指南均未明确提出ACEI和ARB有明显的疗效和安全性差异 最新慢性肾脏病治疗指南建议：糖尿病肾病的治疗，ACEI及ARB均能应用 ACEI 在延缓肾病进程同时可以降低心血管事件(ARB无证据) -- AJKD 追求：目标剂量、最低费用、最少副反应 在肾脏保护（蛋白尿、肾功能）方面， ACEI或ARB讲究目标剂量，以获得最佳疗效 加大剂量涉及医疗费用问题 咳嗽是限制ACEI的瓶颈 与缓激肽浓度升高有关 国人发生率很高，30%-50% 认识ACEI致咳嗽，防止不必要的治疗 初选ACEI，筛选无咳嗽病例，对长期使用ACEI有重要意义（目标剂量：ACEI较ARB容易） * * * 1998年发表于《英国医学杂志》（BMJ）的ACEI治疗有症状的心力衰竭指南（guideline for angiotensin converting enzyme inhibitors in primary care management of adults with symptomatic heart failure）包括了一项著名的荟萃分析，分析了39个有关ACEI的临床试验，共包括8308名慢性心衰患者。 分析结果表明，ACEI使心衰患者总死亡率下降24％（p.0001），使心衰住院或死亡下降35％。 高血压患者常伴有其他疾病，不同的降压药物对不同的高血压患者都有不同的优势。 欧洲高血压指南指出，ACEI类药物适用于更为广泛的高血压患者。Eur Heart J. 2007;28:1462-1536. * SAVE、 AIRE和TRACE研究的结果均显示了ACEI对心肌梗死后的显著益处。 ACEI组均从心梗后3－16天开始给予ACEI治疗，其中，SAVE研究入选的2231名患者，结果表明ACEI组死亡率下降19％（P=0.019）；AIRE研究入选了2006名患者，研究结果显示，ACEI组较安慰剂组死亡率下降27％ （P=0.002） ；TRACE试验也得出了相似的结果，ACEI组心梗后死亡率下降24％（P=0.001 SAVE：Survival and Ventricular Enlargement Study，存活率与心室扩大研究（SAVE Investigators. Circulation. 1994 Oct;90(4):1731-8. ） AIRE：Acute Infarction Ramipril Efficacy，急性心梗雷米普利疗效研究（AIRE Study Investigators. Lancet. 1993 Oct 2;342(8875):821-8. ） TRACE ：Trandolapril Cardiac Evaluation Study，群多普利心脏评价研究（TRACE Study Group. N Engl J Med. 1995 Dec 21;333(25):1670-6. ） 心肌梗死治疗的原则是： 绝大多数急性心肌梗死患者需要ACE抑制剂治疗 绝大多数心肌梗死后的患者需要ACE抑制剂治疗 绝大多数冠心病患者需要ACE抑制剂治疗 在心肌梗死后患者中，大剂量ARB降低死亡率的效果与常规剂量ACE抑制剂相似，但副作用发生率显著增高 在心肌梗死后患者中，ARB与ACE抑制剂可能不宜合用 糖尿病肾病治疗的原则是： 迄今尚无足够资料直接比较ACE