心力衰竭治疗的新进展.docVIP

心力衰竭治疗的新进展 北京安贞医院 刘小慧 ? 慢性心力衰竭（心衰，chronic heart failure，CHF）是各种严重心脏疾病终末阶段所表现出来的一种临床综合征。其病情复杂，预后不良。严重者一年内病死率高达50%以上。 一、心衰的分期和治疗原则 ???? 心衰可分为ABCD四期，针对不同分期的病人应分别采取什么治疗措施? 美国心脏学会和心脏病协会2005年修订了慢性心衰诊断与治疗指南。指南采用了一种新的心力衰竭分级方法，将病程分为ABCD四期。A期：有发生心衰的高危因素，但无器质性心脏病，也无心衰症状；B期：有器质性心脏病，但无心衰症状；C期：有器质性心脏病，即往或目前有心衰症状；D期：需要特殊干预治疗的难治性心衰；指南虽没有重大的突破，却对临床实践有非常重要的指导意义。 A期患者：治疗目的是控制心衰危险因素，如吸烟、高血压、糖尿病和冠心病等，降低心衰危险。高血压是心衰主要危险因素，理想的血压控制可使心衰危险降低50%。糖尿病显著增加A期患者发展为心衰的可能性，影响心衰患者预后，因此应严格控制血糖。调脂治疗可显著减少心衰发生。有动脉粥样硬化性血管疾病史、糖尿病或高血压合并其它心血管危险因素的患者应使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体II拮抗剂（ARB） B期患者：治疗目的是延缓左心室重构，预防心衰发生。所有A期建议均适用于该期患者。应根据最新指南对冠心病心绞痛患者行冠脉血运重建治疗。急性心肌梗死（AMI）患者行血运重建可降低心衰危险。对于所有有适应症的患者应用β受体阻滞剂和ACEI可降低梗死或死亡发生率。 C期患者：A期和B期患者I类建议中的措施也适用于该期患者。合理使用利尿剂是治疗C期心衰的基石，有液体潴留证据或曾有液体潴留史的患者应使用利尿剂并限制钠盐摄入。及早联合使用ACEI和β受体阻滞剂。因副作用不能耐受ACEI患者，ARB为有效替代药物。中度心衰和LVEF降低的患者亦可以ARB替代ACEI作为一线治疗。指南建议有中重度心衰症状以及近期失代偿患者或MI早期左室功能异常患者使用小剂量醛固酮受体拮抗剂。心脏性猝死是心衰各阶段死亡的主要原因，植入ICD作为一级预防，以降低猝死率。心室不同步增加心衰患者死亡率，而心脏再同步治疗可显著降低此类患者的心衰住院率和死亡率。对于特定患者可选用洋地黄、肼苯哒嗪/硝酸盐治疗。 D期患者：A、B、C期的所有措施；晚期患者的关注治疗；特殊处理例如心脏移植、慢性正性肌力药物、机械辅助装置及试验性药物或手术治疗。 二、药物治疗进展 ???? 用于心衰治疗的药物主要有哪些？分别适用于什么条件？各有哪些研究来支持？ 1.血管紧张素II受体阻断剂 指南建议对于有左室收缩功能不全的患者： ARB在不耐受ACEI的症状性心衰患者可代替ACEI使用，以减低死亡率和并发症（I类， B级）；ARB和ACEI慢性心衰的死亡率和发病率降低似乎具有类似的效果（IIa类 B级）；在有心衰或左室功能不全迹象的急性心肌梗死中ARB和ACEI对死亡率降低具有类似或等同的效果（I类， A级）；对于仍有症状的患者ARB可考虑与ACEI合用以减少死亡率（IIa类，B级）和因心衰再住院率（I类， A级）。 Val-HeFT研究发现未接受过ACEI治疗的心衰患者，与安慰剂相比缬沙坦可显著改善死亡率和发病率的联合终点，使其危险降低44.5%；对于在应用ACEI的基础治疗上增加缬沙坦，也能显著减少心衰住院、改善心衰迹象/症状和生活质量。 ELITEII研究直接比较了两类药物，显示虽然氯沙坦因副作用停药率少，但其效果不及卡托普利。包括小型研究的荟萃分析结果显示了两者在死亡率和发病率方面的效果相似。有两个评价在心梗后有左室功能不全或心衰迹象的患者中应用ARB和ACEI的对比研究，氯沙坦和卡托普利的直接对比提示氯沙坦在减少全因死亡率方面效果不及卡托普利。 在CHARM合用ACEI研究中，对于射血分数减少的患者，在ACEI基础上应用坎地沙坦显著减少作为主要终点的心血管死亡或因心衰住院（15%）和主要复合终点。这些结果和荟萃分析一起，提示了在单独应用ACEI治疗仍有症状的患者中合用ARB对肾素血管紧帐素系统进行双重抑制的有益作用。在两个试验中，由于头昏/低血压、肾功能受损或高钾导致更高的停药率，提示在这些患者中需要谨慎监测血压、肾功能和血钾水平。 对心梗后有左室功能不全或心衰的患者（VALIANT试验），ARB和ACEI的联合使用与单用每一制剂效果相似，但副作用发生率更高。 2.β-肾上腺素能受体拮抗剂 指南建议对于有左室收缩功能不全的患者：所有已接受包括利尿剂和ACEI在内的标准治疗，由缺血性或非缺血性心肌病引起稳定、轻度、中度和严重心衰及LVEF降低的患者（NYHAII-IV级），均建议使用β-阻滞剂，