ARDS机械通气指南.pptVIP

指南最终产生了基于循证证据的12个不同治疗方面的临床推荐意见，主要涉及有创正压通气、无创正压通气（NPPV）、俯卧位通气、体外肺辅助（ECLA）技术、高频振荡通气（HFOV）和一氧化氮（NO）吸入等。? 指南的主要目的是为临床医务人员进行ARDS患者床旁机械通气治疗时提供最佳的治疗方案，减少与机械通气相关的医源性肺损伤的发生，进而整体提高国内ARDS患者的机械通气治疗水平。? 但由于ARDS患者人群的异质性较大，该指南的推荐意见不能作为所有ARDS患者的标准化治疗，临床医务人员应根据各自单位的条件和患者病情进行综合评估和选择。 临床实施： 由上述数据可知，对于中重度ARDS患者（PaO2/FiO2150 mmHg），早期短时（48 h）应用肌松药可以改善患者的生理学指标和病死率，但其具体机制仍不清楚。?需注意的是，该结论主要来自同一研究团队，仅对阿曲库铵药物进行了研究，不能充分说明其他肌松药亦有相似效果；此外，临床中不适当地应用肌松药还会导致痰液引流障碍、肺不张、通气血流比失衡、VIDD和ICU获得性衰弱等严重并发症的发生，因此，目前仍需大规模的临床研究进一步证实和规范肌松药在临床中的应用。? 目前已有大量临床研究发现，保留适度的自主呼吸能显著改善轻中度ARDS患者的生理学指标，如改善气体交换功能、降低VALI发生风险、维持循环的稳定、降低镇静镇痛和肌松药物的使用和降低VIDD的发生等，但对临床转归的影响亟待进一步证实。? 6项随机对照研究中肺保护性通气策略的VT和平台压设置注：VT：目标潮气量；PVS:肺保护性通气策略；CVS：传统通气策略 表5 ARDSnet研究中根据PEEP-FIO2表格设置高/低水平PEEP 注：调节PEEP和FIO2维持氧合目标：SpO288%-95%和PaO255-80mmHg:调解时应根据氧合目标渐进式调节，如：在低水平peep的设置方法中，若患者初始FiO2=0.5，peep=8cmH2O，但氧合未能达标，此时依据表格可将peep调至10cmH2O；若氧合仍未达标，下一步则将FiO2调至0.6，此后依此类推。 问题7：与仰卧位通气相比，俯卧位通气是否可以常规应用于重症成人ARDS患者？ 推荐意见：我们建议重度ARDS患者（PaO2/FiO2100 mmHg）机械通气时应实施俯卧位通气（弱推荐，中级证据质量）。 问题8：与传统氧疗方式相比，NPPV治疗成人ARDS患者是否有效和安全？? 问题背景：由于NPPV可以避免人工气道的建立及其并发症的发生，近年来被广泛应用于治疗多种疾病所致的呼吸衰竭。与传统氧疗方式相比，NPPV可提供一定水平的肺泡内正压，因此能开放塌陷的肺泡，减轻肺水肿和改善氧合，并可能降低患者气管插管需求和病死率。 临床实施：由于ARDS的病因和疾病严重程度各异，NPPV失败率在50%左右，而一旦失败，患者病死率高达60%～70%。 因此，早期识别NPPV治疗ARDS患者失败的高危因素可以显著提高NPPV治疗ARDS的安全性。 临床中常见的预测NPPV治疗ARDS患者失败的高危因素如表9所示。此外，NPPV的临床操作亦是影响NPPV治疗效果的关键因素之一，具体操作可参考中华医学会呼吸病学分会的《无创正压通气专家意见》。? 问题8：与传统氧疗方式相比，NPPV治疗成人ARDS患者是否有效和安全？ 推荐意见：我们建议对于无禁忌证的轻度ARDS患者，可应用NPPV治疗（弱推荐，低级证据质量）。 问题9：体外膜氧合（ECMO）是否可以应用于重症成人ARDS患者？? 问题背景：ECMO是体外肺辅助(ECLA)技术中的一种，在临床中应用已有30多年历程，主要用于部分或完全替代患者心肺功能，让其充分休息，同时能保证全身重要脏器的氧供。 目前它在新生儿领域中的应用较为广泛，但在成人患者中的应用仍存有争议，尤其对于传统呼吸支持效果较差的重度ARDS患者。 此外，2009年爆发流行的新型甲型H1N1流感患者易进展为重度ARDS，常规正压机械通气无法纠正其严重的低氧血症和二氧化碳潴留。 有临床研究显示，ECMO是治疗该类患者非常有效的呼吸支持方式，能挽救70%～80%重症患者的生命。ECMO在该类患者中的成功应用也促进了ECMO技术在临床中的广泛开展。 临床实施：虽然目前有1项RCT研究支持早期应用ECMO治疗重症ARDS患者，但ECMO技术具有操作复杂、人员水平要求高、需多学科合作、并发症多且严重、费用高等特点，临床医师在决定进行ECMO治疗时一定要综合考虑上述因素，还须与患者及其家属充分沟通，切不可盲目开展ECMO技术，必要时可转至有丰富ECMO临床经验的单位。 对于重症ARDS患者，目前ECMO是重症ARDS患者在传统治疗措施失败后的最终补救措施。 一般认为，当重症ARDS