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陇西县职工法律援助申请表 ???????????????????????????????编号：陇工援[ ]第?? 号 说明：1.申请人填写本申请书前须仔细阅读本援助站提供的有关资料。 ?????? 2.申请人应如实申请，以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。 ?????? 3.请正楷填写，在“□”内打“√”；如无内容可填，请填写“无”。 ? A申请人基本情况 姓名：　　　　???? 性别：□男　□女　民族： 职业： 出生时间：???????? 年??? 月??? 日? 户籍所在地：???????????????? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 身份证号码： 联系电话： A9??住所地址：　　　　　　　　　　　　　　　 邮政编码： 工作单位或雇主：　　　　　　　　　　 文化程度：□文盲　　□小学　　□中学　　□大专以上 身体状况：□健康　?□严重疾病（注明）????????????????? ????????? □残疾（注明）?????????? ???????? 婚姻状况：□未婚??? □已婚??? □分居??? □离婚 人群类别（可重复）： □特困职工????? □低保对象??? □优抚对象 □城镇职工????? □农民工????? □失业人员 □残疾人??????? □无固定收入的重度残疾人 □老年人（60岁以上）??? □妇女???? □未成年人（18岁以下） □其他????????? ??????????? B 代理申请人基本情况（本栏由援助团律师填写） 姓名：　　　　???? ??与被代理人的关系： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 身份证号码： 职业： B5??联系电话： 住所地址： ?? 邮政编码： 工作单位或雇主： C 对方当事人基本情况 姓名或名称：　　　　? ??? 2??与申请人的关系： 联系电话： ??住所地址： ? D 申请事项情况 申请人在申请事项中的法律地位: 民事（行政）：□原告/申请人?□被告/被申请人 ?□第三人 刑事：□犯罪嫌疑人?□公诉案件的被害人?□被害人近亲属?? □自诉人 □自诉案件的被告人 ???□其他（注明）??????????????????? 申请法律援助事项的类型（可重复）: □劳动报酬?□社会保险?□工伤?□经济补偿金?□赔偿金 □医疗事故?□交通事故?□最低生活保障?□刑事案件?□国家赔偿 □赡养费?□抚养费?□扶养费?□抚恤金?□救济金 □其他???????? 申请事项法律状态: 未进入法律程序：□仲裁?? □调解?□行政处理?? □行政复议 □其他（注明）????? ????????????????????????????????? 法律程序：□诉讼（□一审?? □二审?? □重审?? □再审） ???????? □刑事侦查?? □刑事审查起诉?? □其他???????? ???? 申请援助方式: □仲裁代理?? □民事诉讼代理?? □非诉讼代理?? □行政诉讼代理 □刑事代理?? □刑事辩护?? □刑事自诉代理?? □其他??????????? E 申请人提交证明及材料目录(复印件) 序号 名称 页数 序号 名称 页数 1 ? ? 4 ? ? 2 ? ? 5 ? ? 3 ? ? 6 ? ? F 申请法律援助的案情及理由概述 ? ? ?????????????????????????????????????? 申请人：??????????????????? 年?? 月?? 日 G 法律援助站受理审查及经费使用建议 □受理审查建议： ? □经费支付标准： ? 负责人：??????????????????? 年?? 月?? 日 H 审批意见 ? 批准人：??????????????????? 年?? 月?? 日 —————————————————————————————