第四章医疗质量安全管理与持续改进(13精神科疾病的管理)(10款).docxVIP

4.13.1.1精神科设置获卫生行政部门批准，取得执业许可登记，服务范围明确。【C】1.精神科取得执业许可登记，服务范围明确。2.执业医师具备相应执业资格，开展服务项目和诊疗技术符合相关规范。3.服务项目收费经过物价部门批准。【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责。【A】符合“B”，并无超范围执业，无违规情况。首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合【C】，并；□【A】符合【B】，并存在问题：1.2.3.内部审核人：日期：末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合【C】，并；□【A】符合【B】，并改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.内部审核人：日期：4.13.2.1建立患者入院评估、住院说明、诊疗规范、疗效评估以及病历书写等相关制度，用临床路径指导诊疗活动。【C】1.有精神病患者入院评估、住院说明、诊疗规范、疗效评估和病历书写等相关制度、工作规范和流程。2.有精神科急救医疗的相关制度与设备设施。3.对员工进行相关培训，相关人员对制度与规范的知晓率100%。【B】符合“C”，并1.有精神医学行为能力评估、住院说明、疗效评估等均在病历中规范、完整记录。2.向患者的监护人充分说明并履行书面知情同意手续。【A】符合“B”，并有适用的诊疗技术规范指导精神科疾病的诊疗活动。首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合【C】，并；□【A】符合【B】，并存在问题：1.2.3.内部审核人：日期：末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合【C】，并；□【A】符合【B】，并改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.内部审核人：日期：4.13.3.1依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施，向监护人提供医疗保护措施的知情同意和教育。【C】1.有医师根据患者病情评估结果，实施适宜的住院医疗保护措施的制度与流程。2.有住院患者使用物理约束的制度与流程。3.有住院患者使用隔离的制度与流程。4.有向监护人就实施医疗保护措施可能导致意外情况履行书面知情同意的规定与流程。5.执行上述制度与流程，并在病历中完整记载。6.向患者监护人提供相关教育。7.有精神科急救医疗的流程和设施。【B】符合“C”，并1.针对医疗保护措施可能导致的并发症有预防措施。2.科室有自查、评价、分析、反馈、整改。3.有职能部门履行监管职责。【A】符合“B”，并记录完整、各项措施落实到位，有持续改进。首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合【C】，并；□【A】符合【B】，并存在问题：1.2.3.内部审核人：日期：末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合【C】，并；□【A】符合【B】，并改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.内部审核人：日期：4.13.4.1为精神病患者的躯体疾病提供多科联合诊疗服务。【C】1.有为精神病患者的躯体疾病提供多科联合诊疗服务的管理制度和流程。2.相关科室为多科联合诊疗服务提供支持。3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并1.多科联合诊疗服务实施情况在病历中记录。2.有职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。【A】符合“B”，并有多科联合诊疗疗效评价，根据评价情况持续改进诊疗工作。首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合【C】，并；□【A】符合【B】，并存在问题：1.2.3.内部审核人：日期：末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合【C】，并；□【A】符合【B】，并改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.内部审核人：日期：4.13.4.2有常见并发症的预防规范与风险防范流程，有相关培训教育。【C】1.有常见并发症的预防规范、风险防范预案与流程。2.对精神科医护人员进行相关培训教育。3.各项防范措施落实到位。【B】符合“C”，并有职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。【A】符合“B”，并制度得到严格执行，风险得到有效防范。首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合【C】，并；□【A】符合【B】，并存在问题：1.2.3.内部审核人：日期：末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合【C】，并；□【A】符合【B】，并改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.内部审核人：日期：4.13.4.3预防和处理其他科精神问题的能力与质量。【C】1.用制度和程序指导为其它科提供精神科会诊及处理服务。2.精神科医师知晓与遵循履职要求。【B】符合“C”，并1.科室指定专人负责院内精神科会诊及处理服务。2.有职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。【A】符合“B”，并用案例与数据体现精神科在综合医院最重要的功能，以及与各科临床合作的业绩。首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合【C】，并；□【A】