慢性心力衰竭2009最新进展.pptVIP

慢性心力衰竭 2009最新进展 浙江大学医学院附属第二医院 周 颖 心衰指南 慢性收缩性心力衰竭治疗建议 2002年 慢性心力衰竭诊断治疗指南 2007年 ESC 心衰指南 2001年 ( 2005年修订) ACC/AHA 心衰指南 2001年 ( 2005年修订) 美国 ACC/AHA心衰诊断与治疗指南 2009年 定义:慢性心力衰竭 慢性心力衰竭CHF 是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段。 是一种进行性疾病 ， 一旦起病，即使无新的心肌损害，临床处于稳定阶段，仍可自身不断发展（self perpetuating）。 中国 CHF 的流行病学 我国心衰患病率为 0.9％；心衰患者为400万。 心衰死因：泵衰竭 59%、心律失常 13%、猝死 13% 美国的HF患者约有500万，每年新增55万 心衰病理生理学 心室重构 分子和细胞机制: 心肌细胞肥大、凋亡 胚胎基因和蛋白的再表达 心肌细胞外基质变化 临床表现： 心肌重量增加 心室容量增加 心室球状改变 心室重构的介导因素 介导因素: 神经激素： 去甲肾上腺素（ NE ） 血管紧张素II（Ang II） 醛固酮 ( Aldo ) 细胞因子： 内皮素 ( ET ) 肿瘤坏死因子 ( TNF ) 临床评估 收缩性心力衰竭的临床表现为： （ 1 ）左心室增大、左心室收缩末期容量增加 及 LVEF = 40％; （ 2 ）基础心脏病的病史、症状及体征; （ 3 ）有或无呼吸困难和液体潴留等症状。 评估方法 病史及体格检查 心超 二维+Doppler 核素检查 X线胸像 心电图 冠状动脉造影 负荷试验 心肌活检 磁共振成像 心衰常规评估方法： 当左室功能降低时，BNP/NT-proBNP的血浓度升高。 不推荐除钠肽以外的神经内分泌激素用于评估心衰。 N末端片段BNP NT-proBNP是BNP激素原分裂后无活性的N-末端片段，比BNP半衰期更长、更稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的BNP释放，因此更能反映BNP通路的激活。 正常人血浆BNP和NT-proBNP的浓度相似。在左室功能障碍时，血浆NT-proBNP的水平超过BNP水平可达4倍 NT - proBNP NT-proBNP＜ 300pg/ml，排除心衰 NT-proBNP＞1200pg/ml，诊断心衰 心衰治疗后 NT-proBNP＜200pg/ml， 预后良好 心功能不全程度评估：运动耐量 NYHA心功能分级 6 min 步行试验 I级： 日常活动无心力衰竭症状 II级： 日常活动出现心力衰竭症状 III级：低于日常活动出现心力衰竭症状 VI级：在休息时出现心力衰竭症状。 6 min 步行试验 简单易行、安全方便。在平直走廊行走，测定 6min 的步行距离 评定运动耐量、心功能、疗效及预后 重度 ＜150m 中度 150~425m 轻度 426~550m 心功能不全程度评估：液体潴留 液体潴留对决定利尿剂十分重要， 短期体重↑，液体潴留可靠指标， 应每天测量体重，并作详细记录， 显性水肿，体重↑＞10%。 心力衰竭的阶段划分 阶段A 前心衰阶段 阶段B 前临床心衰阶段 I 级 阶段C 临床心衰阶段 II III IV级 阶段D 难治性终末期心衰阶段 IV级 预后预测因子 最有意义的预后预测因子 LVEF降低 NYHA心功能分级情况恶化 低钠血症的程度 最大运动氧耗量降低 12导联心电图QRS波增宽 慢性低血压 静息时心动过速 肾功能不全 BNP/NT-proBNP 对常规治疗不耐受和顽固性液体负荷过重 心衰的药物治疗--联合用药 常规治疗适应证 ACE抑制剂 /ARB 全部心衰患者，除非有禁忌证 利尿剂 有液体滁留的全部心衰患者 ?受体阻滞剂 无液体滁留、病情稳定的全部心衰患者， 除非有禁忌证 地高辛 为缓解症状时加用 醛固酮受体拮抗剂 可应用于重度心衰患者 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI逆转心室肥厚, 是心衰治疗的基石。 ACEI治疗心衰的临床试验总结 ACEIs是治疗心衰的药物中研究最为广泛的一类药， 8308例心衰，1361例死亡，不包括心肌梗死后患者，所有入选患者均为慢性收缩性心力衰竭，EF35~45%，在利尿剂基础上加用ACE抑制剂，并用或不用地高辛。 结果：