病理生理学心衰--培训课件.ppt

（二）心脏紧张源性扩张 （异长性自身调节） 心室充盈量=静脉回心血量+心室射血后剩余血量 平衡调节： 回心血量/搏出量 异长性自身调节（Frank-Starling定律） 意义：防止心室舒张末期压力和容积发生过久和过度改变 回心血量多 充盈压上升 搏出量上升 心衰时 心输出量减少 舒张末期容积增加 心肌初长度增加 心肌收缩性增强 心输出量增加 在一定范围内，心肌的收缩力与心肌纤维的初长度成正比 异长自身调节:Frank-Starling Relationship 肌节长度 2.2um 心肌收缩力 The more a myocyte or ventricular chamber is stretched ,the more it will contract 在一定范围内，心肌的收缩力与心肌纤维的初长度成正比 心脏扩张 Frank-Starling定律 正常状态下 1.7 2.1 2.2 2.7 ?m 收缩力 肌节初长 肌源性扩张： 伴心肌收缩力降低的心腔扩大 紧张源性扩张： 伴有收缩力增强的 心腔舒张末期容积增大 （三）心肌收缩性增强 儿茶酚胺 增强收缩能力/搏出量 心功能受损 交感系统兴奋 儿茶酚胺释放 ?-受体 cAMP 钙通道开放 胞浆Ca2+ 正性肌力作用 急性、早期：维持心输出量 慢性：?受体敏感性下降，正性肌力作用减弱 （四） 心室重塑（ventricular remodeling) 心室在长期负荷增加或神经体液因素持续作用下，所发生的心肌组织结构、代谢和功能的一种慢性代偿适应性反应。 即心肌及心肌间质细胞在细胞结构、功能、数量及遗传表型方面所出现的适应性、增生性变化。 心肌细胞 非心肌细胞（成纤维细胞、血管平滑肌细胞、 内皮细胞等） 细胞外基质 心肌 结构代偿 心肌细胞重塑（心肌肥大、心肌细胞表型改变） （1）心肌肥大(myocardial hypertrophy) 概念：心肌细胞体积增大、重量增加 向心性肥大(concentric hypertrophy)： 长期压力负荷作用下，肌节并联性增生,室壁增厚，心腔无明显扩大，室壁厚度/心腔半径增大 离心性肥大(ecentric hypertrophy)： 长期容量负荷作用下，肌节串联性增生，心室腔扩大较明显而室壁厚度增加较轻，室壁厚度/心腔半径变化不大 结构代偿 正常 压力负荷 过重 容量负荷 过重 向心性肥大 离心性肥大 向心性肥大 离心性肥大 作用缓慢、持久心肌总收缩力增强，有利于维持心输出量。向心性肥大的代偿能力强于离心性肥大，但二者均可增加心脏作功和心输出量，使心功能在相当长的时间内处于稳定状态，不发生心力衰竭。 代偿作用局限：肥大心肌的生长具有不平衡性，因此当心肌过度肥大超过某种限度时，则发生由代偿向衰竭的转化。 心肌肥大的意义 （2）心肌细胞表型改变 由于合成的蛋白质的种类变化所致的心肌细胞“质”的改变 分子改建：分子水平（蛋白质表达谱改变-- 同工型转换） 心肌肥大：细胞水平 心肌改建：组织水平 心室重塑：器官水平 机械刺激 化学刺激 受体或力学感受器 蛋白激酶激活 核转录因子 基因转录 静止胎儿基因激活 胎儿型蛋白合成增加 细胞表型改变 分泌细胞因子、 局部激素 促进细胞成长、增殖、凋亡、表型改变 心肌改建的机制 2、非心肌细胞及细胞外基质的变化 细胞外基质—存在于细胞间隙、肌束之间及血管周围的结构糖蛋白、蛋白多糖及糖胺聚糖的总称。主要为Ⅰ型胶原、Ⅲ型胶原。 Ⅰ型胶原：80% 与心肌肌束平行排列的粗大胶原纤维的主要成分 Ⅲ型胶原：20% 较细的纤维网状结构 胶原纤维的量、成分决定心肌伸展及僵硬度 胶原增加使心肌顺应性降低 血管紧张素Ⅱ、 去甲肾上腺素、 醛固酮 非心肌细胞活化、增殖 Ⅰ型胶原、Ⅲ型胶原合成增加（早期） 基质金属 蛋白酶 Ⅰ/ Ⅲ胶原 比例改变 心肌间质增生，心肌重塑 增加血容量 血流重新分布 红细胞增多 心脏以外 代偿 组织利用氧能力增加 心外代偿 （一）增加血容量-------慢性心衰主要代偿方式 肾小球滤过率降低 肾小管重吸收钠水增加 促进钠水重吸收的激素增多(ADH、醛固酮） 抑制钠水重吸收的物质减少（PGE2、心房钠尿肽） 二、心脏以外的代偿