2.2017年度江苏省高校中青年教师和校长境外研修申请表（访教程.docVIP

附件2姓 名 性别 民族 出生年月 政治面貌 婚姻状况 身份证号码 身体健康状况 参加工作时间 进校时间 现任专业技术职务及任职时间 最终学位、取得时间及授予国家或地区、学校和专业 是否博、硕士导师 是否报应用型高校教学团队 是否报管理团队研修 是否200强（列出排名） 研修学科名称 是否排名世界前列（列出排名） 研修起止时间 导师姓名及职称 现从事专业 是否属节能环保、信息技术、生物、高端装备制造、新能源、新材料、 （注明领域） 手机号码 详细通讯地址 邮编 电子邮件 家庭电话 外语水平情况 是否国家和省人才工程计划入选人员、“双一流”和江苏高水平大学建设四大专项（优势学科、品牌专业、协同创新、特聘教授）、省部级及以上重点学科、重点实验室、工程（技术）研究中心、重点科研基地负责人或学术骨干 （注明学科、实验室等名称及级别，如省重点学科XX负责人） 起止年月 在何国（何地区） 是否国家、省公费资助 二、近三年教学工作情况 序号 授课名称 课程 性质 授课起 止日期 授课 对象 授课学 生 数 总学 时数 教学考 核结果 注：①“近三年”指20年1月1日以来。②“课程性质”指专业课、基础课、必修课、选修课等；③“授课对象”指博士生、硕士生、本科生、专科生。 序号 项目名称 经费 （万元） 起止时间 本人职责 项目来源 鉴定单位 ：“本人职责”指本人系主要负责，还是参加者，并注明排名顺序。序号 论文、专著名称 年份 学术期刊或 出版社名称 卷 （期） 页 作（著）者名次 专利名称 授权专利号 年份 授权国家或地区 本人名次 经济效益（万元）元） 获奖项目名称 奖励类别、等级 授予单位 获奖时间 本人排名 一研修目的（说明赴境外研修的背景、目的和意义，选择拟研修单位的原因以及是否有合作关系） （二具体研修计划（要具体翔实，可操作，可量化；应说明要研修的课题项目、要解决的问题和达到的目的；要明确出境和回校时间，明确具体时间节点的研修安排） （三预期成果（包括论文、专利、引进境外先进课程资源和原版教材、为我省高校与境外高水平大学或研究机构建立合作、协作关系等） （四研修结束回校后开展工作的计划 八、推荐人选承诺 上述内容属本人申请意向，所提供的情况真实无误。本人保证遵守《江苏省高校优秀中青年教师和校长境外研修计划实施办法（试行）》及其他有关规定，签订协议，履行义务，认真研修，严格按计划、按时学成回校服务。 申请人签字： 年 月 日 九、校评审委员会意见 评委会主任签字年 月 日 评审委员会人数 同意 人数 不同意 人 数 弃权 人数 思想品德、工作、专业发展潜能 学校盖章 校长签字 年 月 日 - 12 -