眼底荧光血管造影检查知情同意书.docVIP

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2017-06-16 发布于重庆
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眼底荧光血管造影检查知情同意书

眼底荧光血管造影检查知情同意书患者姓名性别年龄地址联系电话门诊号住院号疾病名称有下述严重疾病者禁做眼底荧光血管造影：过敏性体质，哮喘，划痕症阳性，支气管炎肝、肾功能不良尿蛋白+，肾水肿心血管疾病，冠心病，心肌缺血，心律失常关节炎疾病。脑血管疾病，腔隙性脑梗，脑血管意外血糖小于10mmol/L 血压小于155/90mmHg 发热，咳嗽，感冒史。另要求1.患者无需禁食。2.检查时要求家属陪同。检查：视力：右左，眼部检查情况：临床诊断：患者如对上述情况不理解的，可向医生咨询。在您充分理解以后，您可以自主决定是否接受检查、治疗。请在本文书上写明意见并签名。患者选择意见：复旦大学附属第五人民医院眼底荧光血管造影检查前需了解以下情况：患者眼部前房深浅度。患者有否过敏体质(包括过敏性鼻炎，划痕症阳性，哮喘，支气管炎等) 肝，肾功能不良尿蛋白+，肾水肿等心血管疾病，冠心病，心肌缺血，心律失常等。脑血管疾病，腔梗，脑血管意外空腹血糖：小于10 mmol/L 血压小于155/90mmHg 发热，咳嗽，感冒等