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1、乌海市药品零售企业许可申请表
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受理编号:
乌海市药品零售企业
许可申请表
拟开办企业名称:
注册地址:
联 系 人: 电话:
填表日期: 年 月 日 受理日期: 年 月 日
乌海市食品药品监督管理局制
填表须知
1、此表适用于乌海市行政区域内药品零售企业在申请办理《药品经营许可证》时填写。
2、受理编号、受理日期由乌海市食品药品监督管理局统一填写。
3、申请人应对其所提交文件、证件的真实性、有效性、合法性承担责任。
4、申请人提交的文件、证件应当是原件及其复印件,复印件统一用A4纸复印并注明“与原件相符”、由申请人签字确认。
5、所提交的资料应当打印,或用黑色或蓝黑钢笔、中性笔填写,表格中有“□”的,请在符合的选择后打“√”。
6、内容填写应准确、完整、清晰,不得涂改。
7、企业提交的经营场所、仓库地理位置图、平面布置图须标明方向标识、尺寸、分区、比例尺、面积等。
8、真实性保证声明是指说明申请审查表填写内容及所提交资料均真实有效,如有不实之处承担由此导致的一切法律责任,并有法定代表人签字。
申请筹建材料真实性保证声明还应说明企业、企业法定代表人、企业负责人、质量负责人无《药品管理法》第76条(即从事销售假药及劣药情节严重的企业或者其他单位,其直接负责的主管人员和其他直接责任人员十年内不得从事药品经营)、第83条(即提供虚假的证明、文件资料样品或者采取其他欺骗手段取得《药品经营许可证》,吊销《药品经营许可证》,五年内不受理其申请)规定的情形。
9、本表可以到乌海市食品药品监督管理局网站下载,网址: HYPERLINK 。
拟办企业名称注册地址经济性质 个体□ 有限公司□注册资金申请人姓名联系电话申请经营范围中药饮片□?中成药□?化学药制剂□?
抗生素□?生化药品□?生物制品(疫苗除外)□经营药品品种数乙类非处方药?□?企业人员情况人员姓 名学历专业职称资格证书法定代表人企业负责人质量负责人处方审核员采购员保管员验收员养护员营业员人员总数其中药学技术人员总数执业药师从业药师驻店药师药师及
以上职称药士其他经营 场所总面积(m2)营业用面积(m2)办公用面积(m2)库房面积(m2)设施设备情况设备名称数量设备名称数量货架、柜台干燥剂冷藏柜消防设施温湿度计灭蝇、防鼠设施加湿器拆零药柜及工具空调易串味药品柜计算机药品质量管理软件中药饮片销售养护设施其他有关材料及证明筹
建
申请①拟办企业负责人、质量负责人、处方审核员的个人简历、身份证、学历证、资格或职称证书、体检合格证明、拟聘用协议书、原单位离职证明、药学技术人员自我保证声明的原件及复印件 ??□
②拟设营业场所位置坐落图 □③工商行政管理部门出具的拟办企业名称预先核准通知书 □④申请筹建材料真实性保证声明
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