ICU患者深静脉血栓形成预防指南-幻灯片.pptVIP

ICU患者深静脉血栓形成预防指南（2009） 河南省人民医院重症医学科 （中心ICU) 邵换璋 本指南推荐意见采用GRADE分级标准： 推荐级别： 1级：强推荐，明确显示干预措施利大于 弊或弊大于利； 2级：弱推荐，利弊不明确或无论质量高 低是证据均显示利弊相当。 证据质量分级： A级：高质量，未来研究几乎未改变现有疗效评价结果 的可信度； B级：中等质量，未来研究可能对现有疗效评估有重要 影响，可能改变评价结果的可信度； C级：低质量，未来研究很有可能对现有疗效评估有重 要影响，改变评估结果可信度的可能性较大； D级：极低质量，任何疗效的评估均很不确定。 一、背 景 ICU患者是深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）的高发人群，在DVT的发生、预防和治疗等方面有着明显的特殊性。 DVT的预防国内外已有多个攻势或指南，但目前尚缺乏针对ICU患者DVT预防的指南。 为此，中华医学会重症医学分会组织有关专家，经广泛征求意见，采用循证医学的方法制定了本指南，旨在进一步提高临床医生对ICU患者DVT的认识，并重视其预防。 二、概 念 DVT：指血液在深静脉内异常凝结所致的一种回流障碍性疾病。 好发部位：下肢深静脉，可发生在下肢近端和远端，前者位于腘静脉或以上部位，后者位于腘静脉以下。下肢近端DVT是肺血栓栓塞栓子的主要来源。 概 念 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。 概 念 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）：DVT和PTE统称为VTE。 DVT和PTE发病机制互相关联，二者可作为同一疾病表现为VTE在不同部位和不同阶段的临床形式。 三、流行病学 由于存在长期卧床、制动、血管损伤和（或）血液高凝状态等因素，ICU患者是发生DVT的高危人群。 因病情、血栓预防方法和检查手段的不同，DVT在ICU患者的发生率差异很大（5%~90%）。 有研究显示，脓毒症患者早期（6d）为DVT的高发期，尽管接受了抗凝药物预防，DVT的发生率仍可达5%左右； 由于ICU患者的DVT多是无症状，故实际发生率可能更高。 在ICU中即使进行预防，DVT仍有较高的发生率。 近期的另一项单中心回顾性研究发现，重症患者转出ICU后仍属于发生DVT的高危人群，原因可能与患者转出ICU后接受DVT预防比率下降、住院和制动时间较长有关。 故在患者转出ICU后评估其发生DVT的风险并进行预防仍非常重要。 临床诊断与规范筛查的DVT检出率之间存在明显差异，尚需进一步研究观察。 发生DVT的危险因素 血栓形成的三要素： 血管壁改变 血液成分改变 血液流变学的变化 DVT的危险因素： 原发性 继发性 原发性因素：由遗传变异引起，包括： Ⅴ因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等； 临床上常以反复静脉血栓栓塞为主要临床表现。 继发性危险因素：是指后天获得的易发生DVT的多种病理生理异常，包括：骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药等。 增加ICU患者DVT发生的危险因素包括： 高龄、既往DVT病史或DVT家族史、恶性肿瘤、严重创伤、脓毒症、急性生理和慢性健康评分-Ⅱ（APACHE-Ⅱ）＞12分、手术（尤其是急诊手术）、转入ICU前住院时间长、制动、血液净化治疗、使用肌松和镇静药物、应用缩血管药物、输注血小板和血栓预防失败。 目前尚无确切的循证医学证据证实，每项危险因素对DVT发生的影响程度。 近期研究发现：高龄患者（年龄＞75岁）DVT的发生率较其他年龄组增加一倍，而既往曾有DVT病史的患者，DVT的发生率可增加4.61倍。 另有研究显示，成年ICU患者股静脉置管后穿刺部位同侧发生髂股静脉DVT的风险增加6倍，且导管相关DVT的发生与导管留置的时间无关，可发生于导管留置时和拔管后任何时间。 绝大多数ICU患者存在至少一项发生DVT的危险因素，很多患者存在多种危险因素。 这些危险因素多在转入ICU前就已存在，如大多数的普通外科、妇产科或泌尿外科手术及非手术长期卧床患者，被认为存在有DVT发生的中度风险；而骨科、多发创伤和急性脊髓损伤患者则具有发生DVT的高度风险。 推荐意见1 ICU患者是发生DVT的高危人群，应重视其危险因素，并进行风险评估（1A）。 四、DVT的临床特征 不同患者DVT的临床症状与体征差异很大，