发热待查诊断思路-课件.pptVIP

定义 内外致热原 体温调节中枢功能障碍 排除生理性因素 正常体温和生理变异 口腔:36.3-37.2 腋窝:低0.2-0.4 直肠:高0.3-0.5 波动: 热度 38/39/41 不能以热度反应衡量疾病的轻重 热程(急性) 2周 感染: 非感染发热: 原因不明的急性发热 热程(慢性) FUO:3周,38.5,60%是感染性疾病,10%最终原因不明 病因明确的慢性发热 持续6个月的FUO 27% 无发热 19%不明原因 13%多种因素 9%人为因素 8%肉芽肿肝炎 7%肿瘤 6%still 5%感染 结核 咳嗽、咳痰：反复发作或迁延不愈，常规治疗3-4周无效 痰中带血、咯血 FOU 肩胛间区湿罗音或局限性哮鸣音 糖尿病、免疫抑制 关节疼痛、皮肤结节红斑（此起彼伏）、滤泡性结膜角膜炎 结核 渗出性胸膜炎 肛瘘 长期淋巴结肿大 婴幼儿、儿童有家庭开放性结核密切接触史 无反应性结核 单核-巨噬细胞系统结核病，结核性败血病 肝、脾、淋巴结、骨髓、肾脏、肺干酪样坏死 持续高热、骨髓抑制、类白血病反应 呼吸道症状、X线表现不明显 极度免疫抑制者 诊断（痰菌阳性） 痰涂片镜检 结核菌培养：2周 可直接诊断 诊断（痰菌阴性） 胸片、CT： 诊断性治疗有效 PPD试验或结核抗体阳性 排除其他非结核肺部疾病 腹腔脓肿 结肠粪便漏出:阑尾炎、憩室脓肿（穿孔） 女性生殖道感染、盆腔炎 胰腺感染 腰大肌脓肿 腹腔CT 膈下脓肿 膈肌下、横结肠及其系膜间隙 穿孔 肝脓肿 膈下脓肿 以右侧居多 病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧， 并可向同侧肩部放射 有时可出现膈肌刺激征 局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿 结合影像学检查或穿刺可明确诊断。 肝脓肿 血源播散 腹腔邻近感染灶 胆道疾病 化脓性门静脉炎 肝脓肿 FUO：50%患者的唯一表现 右上腹症状 胸片 肝脏B超、CT 感染性心内膜炎 长期静脉输液、毒瘾 先天性心脏病、瓣膜置换术后 瓣膜病 IE病史 不明原因发热、贫血、心脏杂音（新发） 血培养+心脏B超+临床症状： 5 不典型病原体、特殊感染 复杂 少见 难以积累经验 喹诺酮有效（哈里森） 军团菌：左氧0.5qd 沙门菌（伤寒、副伤寒）：常规推荐 菌痢（志贺）：对所有菌株都有明显效果 霍乱：环丙沙星 30mg/kg qd 兔疫病：有效 喹诺酮有效（哈里森） 猫抓热（巴尔通体）：有效 放线菌：有效 分支杆菌：有效，但耐药速度快 支原体：有效 衣原体：有效 喹诺酮无效（哈里森） 鼠疫：强力霉素 螺旋体：青霉素、四环素 立克次体：首选强力霉素、喹诺酮可能有效 病毒感染 首次感染：3-4周 变异/逃逸（数月）：巨细胞、乙丙丁肝、EB、乳头瘤、HIV、软疣 感染部位的特异性 长期、潜伏感染：乙丙肝、狂犬病、乳头瘤、HIV、痘病毒 病毒感染-机体反应 感染初：非特异性免疫、干扰素、NK细胞（淋巴细胞） 感染7-10天：特异性抗体反应，中性粒细胞、巨噬细胞参与其中 感染2-3周：抗体反应到达高峰，IgM转换为IgG 感染后数月：抗体反应仍然存在 不同疾病患者血浆PCT参考值 PCT临床价值——疾病评价 病毒感染：即使在严重的病毒性疾病中，PCT也不会升高。PCT浓度的升高仅见于在合并细菌重复感染或脓毒症（PCT1 ug/L）。 自身免疫性疾病过敏性疾病：PCT不升高，如，类风湿关节炎、节段性回肠炎、溃疡性结肠炎、皮肌炎I~IV型过敏反应、进行性硬皮病、类肉瘤病、系统性红斑狼疮。 细菌或非传染引起的ARDS：细菌性感染时PCT浓度 5ug/L，非感染引起的PCT只轻度升高，浓度0.3 ug/L。在吸入性肺炎时通常PCT升高。 PCT临床价值——疾病评价 胆管或毒性引起的急性胰腺炎：胆管引起的胰腺炎PCT浓度2ug/L,毒性引起的胰腺炎，如：酗酒、PCT不升高或稍微升高到2ug/L。 细菌或病毒引起的脑膜炎：急性细菌性脑膜炎，PCT 5ug/L，而在病毒性脑膜炎中PCT不升高或仅轻微升高，浓度2ug/L。 新生儿感染：新生儿脓毒症PCT5ug/L。局部微生物移植感染PCT正常或轻微升高。 不明原因的高热：脓毒性发热PCT浓度很高。病毒引起的发热和自身免疫性疾病PCT正常（0.5~2 ug/L）。 PCT临床价值——疾病评价 肿瘤性疾病、白血病：肿瘤并不能诱导降钙素原，从属于肿瘤的C-cell甲状腺癌和小细胞肺癌PCT和降钙素可能升高。 局部细菌感染：黏膜与皮肤的局部有浆膜的细菌感染，如脓肿或细菌移植引起的浅表感染，PCT不升高或轻微升高。 移植细菌感染：微升高，浓度2ug/L 全身性的真菌病：全身性真菌感染中，如念珠菌属的脓肿、曲霉病，PCT浓度升高。 以PCT为指导使用抗生素------（下呼吸道