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ATS病例讨论：年轻成年男子颅内出血(II) 2014年08月19日 ? 临床话题, 模拟诊室 ? 暂无评论 译自美国胸科协会 翻译：岳慧 作者：Jing Wang, PhD, PAC Department of Neurosurgery, Department of Medicine, Critical Care Inova Fairfax Hospital Falls Church, VA Nilesh Vyas, MD Department of Neurosurgery Inova Fairfax Hospital Falls Church, VA Laith Altaweel, MD Department of Medicine, Critical Care Inova Fairfax Hospital Falls Church, VA病史： 21岁男性，右利手，既往有哮喘及注意力缺陷障碍，以哌醋甲酯(methylphenidate)治疗。在练习举重后不久于健身房洗手间出现左侧无力伴尿失禁。到急诊就诊时，患者表现为左侧偏瘫，并主诉严重头痛。初始化验显示血小板计数及凝血正常，毒物筛查阴性。 急诊头颅CT平扫显示右额叶颅内出血（图1） 图1：头颅CT平扫显示右侧额叶急性出血伴有血管源性水肿（蓝色箭头），中线向左移位（红色箭头）。脑回消失提示弥漫性脑水肿。 CT脑血管造影（图2） 图2：颅内循环CT血管造影显示右侧额叶出血内侧有处明显的血管团（A、B、C内箭头），提示动静脉畸形。 影像学检查提示动静脉畸形(AVM)。就诊后不久，患者嗜睡加重，伴有30秒心动过缓发作，不伴高血压。随之给予丙泊酚及罗库溴铵，行气管插管保护气道。同时考虑颅内压(ICP)升高，给予50 g甘露醇静脉输注。插管后，调整丙泊酚剂量以维持深度镇静（疼痛刺激无反应）。此后转入神经重症监护室(NSICU)。 患者有吸烟史，无血管畸形或蛛网膜下腔出血的家族史。查体： 插管前急诊科查体，床头30度。生命体征：体温95.5华氏度，血压130/79 mmHg，心率63次/分，呼吸频率20次/分，鼻导管吸氧3 L/分氧饱和度98%。大汗，双肺清，心律齐，心音正常，无杂音、摩擦音或奔马律。腹软，无压痛，无腹胀，肠鸣音可闻及。无下肢水肿。双足背动脉可及。神经系统检查，格拉斯哥评分15分，呼唤可睁眼(E4)，对时间地点人物定向正常(V5)，左侧偏瘫较重，但右侧肢体可遵嘱运动并克服重力(M6)。患者言语流利，且向右侧凝视。瞳孔4 mm，等大，对光反射正常。左侧面瘫。巴宾斯基征阴性。实验室： 实验室和影像学检查结果 实验室检查结果： 白细胞(WBC) 11.8 x 103/μL 血红蛋白(Hb) 12.1 g/dL 红细胞比容(Hct) 35.7% 血小板 346 x 103/μL 凝血酶原时间 (PT) 14.5 sec 部分促凝血酶原激酶时间 (PTT) 27 sec 国际标准化比值(INR) 1.1 尿素氮(BUN) 24 mg/dL Na+ 136 mEq/L K+ 3.8 mEq/L CO2 23 mEq/L 肌酐 1.5 mg/dL 血糖 117 mg/dL 尿毒理学检测（包括酒精，苯丙胺，巴比妥类，苯二氮卓类，可卡因，海洛因，苯环利定，四氢大麻酚）均阴性。 影像学检查： 1. 头颅CT平扫（图1）显示右额叶大量脑出血，中线移位7 mm，基底池部分消失。 2. 头颅血管造影显示明显动静脉畸形(AVM)，源于大脑前动脉，并回流至上矢状窦。 3. 胸片正常。诊治经过： 入NSICU数小时后，患者格拉斯哥评分由15下降至8。鉴于其神经系统状态恶化，置入脑实质光纤螺栓（parenchymal fiber optic bolt）监测颅内压。初始颅压30 mmHg（正常 20），给予50 g甘露醇，3%盐水500 ml快速静脉输注。之后3%盐水250 ml每6小时一次，维持血清钠145-150 mEq/L。置入桡动脉导管，调整静脉去甲肾上腺素用量以维持脑灌注压60-80 mmHg（大脑灌注压=平均动脉压-颅内压）。开始颅内压监测后，不再使用丙泊酚及芬太尼。开始预防性抗癫痫治疗，开始给予苯妥英1.5 g（20 mg/kg负荷量）以达到治疗水平，之后以100 mg/8小时一次静脉滴注维持。并进行持续脑电图监测以监测非抽搐性癫痫发作。 在稳定数小时后，患者被送往造影室行四血管造影术，明确右侧额叶动静脉畸形（图3），无动脉瘤。 图3：大脑四血管造影（右颈内动脉注射），冠状位A，矢状位B，显示右后额叶1 cm AVM（白箭头）。该AVM由大脑前动脉（蓝箭头）供血，由上矢状窦浅表支引流（红箭头）。可见Camino bolt光纤螺栓（绿箭头），其前端在额