C 操作 腰穿.docVIP

腰穿检查 腰穿是为临床诊断和治疗提供的一种手段; 是除肌肉、血管、消化道和呼吸道等之外的另一诊断和治疗途径; 是诊断和治疗中枢神经系统疾病最易进行和创伤最小的手术. （一）腰穿的适应症： 需经腰穿途径测定压力和／或采取脑脊液标本用作辅助性诊断的中枢神经系统疾病：凡为临床诊断、鉴别诊断、排除诊断以及确定疾病严重程度和观察病情的发展等需要，必须通过腰穿途径测定压力和／或采取脑脊液标本用作辅助性诊断的中枢神经系统疾病，在没有任何禁忌症的情况都可视为腰穿的诊断性适应症。 诊断性腰穿能为临床提供颅内压力过高和过低的直接证据（从枕大孔区至腰穿部位的椎管的脑脊液通路无梗阻，脑脊液蛋白含量不过高的情况下）；诊断性腰穿采集的脑脊液标本按临床需要可用作细胞学、酶和生物化学、细菌和病毒等病原学、免疫学、病理学等方面的检查和研究, 为临床提供神经系统疾病定性的客观资料. 凡中枢神经系统疾病需要这些资料协助诊断者皆可视为腰穿的诊断性适应症. 一般说, 腰穿能为多种中枢神经系统疾病提供重要的诊断性依据, 如低颅压综合征、良性颅压高、中枢神经系统感染、神智障碍、脑血管疾病、癫痫持续状态、脑膜癌或其他恶性病的脑膜侵润、中枢神经系统非特异肉芽肿和血管炎、脱髓鞘疾病和神经根受累的周围神经疾病, 如吉兰-巴雷综合征等. 其中某些疾病, 特别是急性和慢性脑膜炎和脑膜脑炎, 只有靠腰穿测压和脑脊液细胞学、生化和酶学以及病原学等检查方可诊断, 以助决定针对性强的治疗手段. 诊断性腰穿对这类疾病来说是绝对适应症. 而蜘蛛膜下腔出血只有当头颅CT不能诊断的情况下, 腰穿才是适应症, 这种情况可视为相对适应症. 需采用腰穿作为给药和其他治疗的途径: 最常见的情况有: ⑴. 麻醉药物: 用于腰椎麻醉, ⑵. 诊断性药物和空气: 如影像学应用增强造影剂和空气等以增强病变的显影和对比; 放射性同位素可用于测定脑脊液向侧脑室反流和脑室内的穿室管膜吸收以及脑脊液清除缓慢, 以助诊断正常压力脑积水; 染料性药物如美兰注入诊断脑脊液漏等. ⑶. 治疗性药物: 如抗癌化疗药物和抗霉菌等药物的鞘内注射. (4). 减低颅内压: 良性颅压高患者可反复腰穿放出脑脊液, 旨在减低颅内压保护视力, （二）腰穿的禁忌症： 1. 腰穿部位组织的感染性病变和其他疾患: 腰穿部位的皮肤、皮下组织、脊柱、和硬膜外有感染性病变的患者都应视为绝对禁忌症,以避免感染波及蛛网膜下腔造成脑膜炎. 腰穿部位的其他局部组织病变,如严重的皮肤疾病或疤痕和腰椎先天或获得性疾患或畸型,勉强腰穿不但不会成功,反而会时原有病变加重或出现并发症. 2. 颅内占位性病变或阻塞性脑积水引起的颅内压增高一般应视为绝对禁忌症.而视乳头水肿在某些情况下可视为腰穿的相对禁忌症,如临床表现和CT和/或MRI无颅内占位性病变或脑积水的证据,而又需腰穿检查协助诊断或排除脑膜炎症、脑膜恶性病变或良性颅压高等病变时,可审慎地进行腰穿. 3. 出血倾向患者: 原发性和继发性,包括药物性血小板减少和其他出血性疾病和素质者.血小板计数低于50000/mm3患者,只有在特别急需的情况下方可作诊断性腰穿;若血小板计数低于20000/mm3时,需于腰穿前静脉输给血小板后方可进行.接受肝素治疗中的患者,于腰穿前应给予鱼精蛋白;接受华法令(warfarin)治疗中的患者, 于腰穿前应给予维生素K 或 新鲜冻血浆. 4. 枕骨大孔区和椎管内的占位病变: 如肿瘤和先天性小脑延髓下疝(Arnold-Chiari畸型)等于腰穿后可造成病情恶化准备,若无手术准备时不宜腰穿.腰穿可视为相对禁忌症. 5. 患者的全身情况不能或无法进行腰穿的患者:如处于休克或濒于休克和其他病情危重的患者;其他系统疾病的精神和躯体的症状和体征使不能或无法配合进行腰穿的患者. 6. 对麻醉药过敏者. （三）腰穿的操作方法及程序： 1. 腰穿前必需对患者的病情进行详细和全面的分析和检查,包括CT和/或MRI在内的所有必需的检查,并对腰穿的目的、价值、必要性和危险性进行审慎的考虑和权衡利弊后实施. 2. 腰穿前应和家属和/或患者详细解释腰穿的目的、必要性、以及腰穿可能给患者带来的不适和不良后果. 并争得家属和/或患者的同意并签定知情同意书后方可进行. 3.具体实施: 患者采取去枕侧卧位，屈颈,屈髋,屈膝,双手抱膝,尽量使腰椎呈弓形后突,旨在使椎间隙增宽;双肩与床面垂直,双腿和双膝平行对齐,检查床不宜过软,以保证脊柱正直,不弯曲. 联接双侧髂嵴最高处作一直线,其与脊柱中线的相交点为腰4的棘突标志点,其与头端腰3棘突的中点为腰3、4的椎间隙,可用手触及,此处为常规腰穿的穿刺点.再次核实腰穿器械、压力表、消毒和局麻药物、非常规脑脊液标本检查需用物品等齐全无误. 准备工作完善和穿刺点选定后,腰穿方可在