二、腰椎穿刺术.docVIP

腰椎穿刺术（lumbar puncture）是用腰穿针经腰椎间隙刺入椎管内的一种诊疗技术。常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑炎、脑膜炎、脑血管病变、脑瘤等有重要意义。有时也用于鞘内注射药物或注入空气作气脑摄片检查，以及测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。 ??? 【适应证】 1.?????? 中枢神经系统感染、变性、脱髓鞘疾病； 2.?????? 怀疑蛛网膜下腔出血而CT扫描阴性者； 3.?????? 某些颅内肿瘤； 4.?????? 脊髓病变、多发性神经根病变； 5.?????? 原因未明的昏迷、抽搐； 6.?????? 椎管造影； 7.?????? 某些疾病的椎管内注射给药和减压引流治疗； 8.???????? 蛛网膜下腔出血及某些颅内炎症时，引流有刺激性脑脊液以缓解头痛等临床症状； 9.?????? 测定颅内压力，了解有无颅内压增高或减低； 10.??? 检查脑脊液的动力学，了解椎管内是否阻塞及其程度。 【禁忌证】 1.?????? 颅内高压有可能形成脑疝者； 2.?????? 怀疑后颅窝肿瘤； 3.???????? 有颅底骨折并脑脊液漏者； 4.???????? 穿刺部位皮肤及脊柱有感染者，腰椎有畸形或骨质破坏； 5.???????? 有出血倾向者； 6.???????? 垂危、休克或躁动不能配合检查的患者； 7.?????? 全身严重感染如败血症等不宜穿刺，以免发生中枢神经系统感染； 8.?????? 高位颈段脊髓肿瘤，腰穿后可致脊髓急性受压，出现呼吸麻痹。 【器械准备】 腰椎穿刺模型（图2-1-14）、腰椎穿刺包（包括消毒孔巾、6号和7号腰穿针各1枚、玻璃测压管、消毒纱布、标本容器等）、无菌手套2副、弯盘1个、局麻药（利多卡因100mg）一支、5ml和10ml注射器各1支、消毒液（碘伏）1瓶、砂轮1枚、油性画线笔1支、棉签1包、胶布1卷、椅子1把。需作细菌培养者，准备灭菌试管。如需腰椎穿刺注射药物，应准备好所需药物及注射器。 ???? ??????????????????? 图2-1-14腰椎穿刺模型?????????????????????????? 图2-1-15腰椎穿刺位置 ? ? ?图2-1-16腰椎穿刺点及角度图????? ? 【术前准备】 1．详细了解病史，穿刺前检查患者的生命体征、意识、瞳孔及有无视乳头水肿。 2．向患者和（或）法定监护人详细说明腰椎穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。简要说明操作过程，解除患者的顾虑，取得配合，并签署知情同意书。 3．核查器械准备是否齐全。 4．术者及助手常规洗手，戴好帽子和口罩。 【操作步骤】 1．体位：患者侧卧于硬板床，脊柱尽量靠近床边，背部和床面垂直，头颈向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，尽量使腰椎后凸，拉大椎间隙，以利进针。 2．穿刺点定位：双侧髂棘最高点连线与后正中线的交会处最为适宜，相当于L4棘突或L3～4棘突间隙。通常选择L3～4棘突间隙为穿刺点，用油性画线笔在皮肤上作标记（图2-1-15）。如果在L3～4棘突间隙穿刺失败，可改在上或下一椎间隙进行。 3．消毒：用碘伏在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。解开穿刺包，术者戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，并铺消毒孔巾。 4．局部麻醉：持5ml注射器抽取利多卡因（Lidocaine）5ml，持针（针尖斜面向上）在穿刺点斜刺入皮内，注射利多卡因至形成橘皮样隆起的皮丘（5mm），然后用利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。在拔出针头前注意穿刺的深度。 5．腰椎穿刺（图2-1-16）：术者用左手拇指和示指绷紧并固定穿刺部位皮肤，避免穿刺点移位，右手持腰穿针垂直于脊背平面，针尖斜面朝向头部刺入皮下后，要从正面及侧面察看进针方向是否正确，这是穿刺成功的关键。针头稍斜向头部，缓慢刺入（成人4～6cm，儿童2～4cm）。针头穿过韧带时有一定的阻力感，当阻力突然降低时，提示针已穿过硬脊膜进入蛛网膜下腔。将针芯慢慢拨出，可见脑脊液流出。 6．测压：接上测压管测量颅内压力，要求患者全身放松，双下肢和颈部略伸展，平静呼吸，可见测压管内液面缓缓上升，到一定平面后液平面随呼吸而波动，此读数为脑脊液压力。正常侧卧位脑脊液压力为70～180mmH2O（40～50滴/min）。 7．奎肯试验（Queckenstedt test）：又称压颈试验，其意义是了解蛛网膜下腔有无阻塞。压颈试验前应先作压腹试验，由助手用拳压患者腹部持续20秒，脑脊液压力即迅速上升，解除压迫后，压力如迅速下降至原水平，证明腰穿针完全在蛛网膜下腔内。压颈试验方法：由助手先后分别压迫左右颈静脉，然后同时压迫双侧颈静脉，每次压迫10秒。正常时压迫一侧颈静脉后，脑脊液压力迅速升高1倍左右，解除压迫后10～20秒，迅速降至原来水平