儿科住院患者跌倒.docVIP

儿科住院患者跌倒/坠床高危患者报告表 （事件类别：跌倒□ 坠床□ 自伤□ 其它 ） 一、病人信息 科室 床号 姓 名 性别 年龄 住院号 入院日期 诊断 二、评估得分 项目 年 龄 跌落史 活动度 排泄 意 识 状 态 生理发展 药物（①抗组织胺 ②镇静安眠药 ③肌肉 松弛剂 ④轻泻剂 ⑤利尿剂 ） 分 值 结 论 计划及护理措施 护士 签名 小 于 10 岁 无 在住院前有跌倒病史（近一年） 在这次住 院 期 间 有 过 跌 落 史 能自主活动，但有不稳定步态 不能自主活动或移动 自主活动或移动时，需要辅助 能自主活动且步态平稳 独立完成；尿布/留置导尿 能独立完成，但有频繁上厕所或腹泻 如厕时需要协助 烦躁 谵妄 嗜睡 模糊 昏迷/无反应 生长发育正常，反应灵敏，能判断目标和方向 能判断目标和方向 分不清方向/目标，无判断力的 生长发育迟缓 未 使 用 以 上 药 物 使 用两种以上药物 使用二种以上药物 ①高危 ②中危③低危 1、安全教育 2、坠床/跌倒标识 3、家属陪护 4、加床栏 5、使用约束带 6、嘱穿防滑鞋 7、定时巡视 8、床旁交接班 评分 日期 1 0 1 2 1 0 1 0 0 1 1 2 1 0 0 2 1 0 1 2 注： ① 高危≥4分，中危≥3分，低危≤2分。 ②评估为高危者，每天评估1次；评估为中危者，每周评估2次；每天每班拟定计划并给予相应护理措施。 ③病情变化及时评估。 上报时间： 年 月 日 结果及转归记录：（出院时记录） 有无坠床/跌倒发生：□无□有 发生时间、原因： 后果及转归：