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赣州市房屋抵押权登记申请书 类型：□一般抵押 （□预购转现房 □在建工程转现房 □现房抵押） □在建工程抵押 □最高额抵押（□最高额抵押权设立 □最高额抵押权确定） 抵 押 权 人 名称/姓名 南昌银行股份有限公司赣州分行 法定代表人 潘立新 身份证明号3 经 办 人 黎声远 联系电话 8153973 抵 押 人 名称/姓名 赣州中联物业发展有限公司 定代表人 刘跃平 身份证明号7 经 办 人 联系电话债务人名称/姓名 刘跃平 联系电话主债权合同名称 个人授信协议 主债权合同编号 197100290591000 抵押合同名称 抵押合同编号 房 屋 土 地 状 况 房屋坐落 赣州市文清路8号中联商城E栋200号商铺 房屋 所有权人 赣州中联物业发展有限公司 所有权证号 （登记证明号） 赣房权证字 土地 使用权人 土地权属性质 □国有 □集体所有 土地 使用年限 至 止 土地使用权 取得方式 抵押范围 1346.96㎡ 他项权证号 抵 押 权 利 状 况 抵押物价值 壹 仟 壹 佰 壹 拾 壹 万 伍 千 玖 佰 零 拾 零 元 （￥： 元） 被担保债权数额 （最高债权额） 零 仟 伍 佰 零 拾 零 万 零 千 零 佰 零 拾 零 元 （￥： 5000000 元） 债务履行期限 年 月 日至 年 月 日止 债权确定期间 年 月 日至 年 月 日止 债权确定数额 零 仟 伍 佰 零 拾 零 万 零 千 零 佰 零 拾 零 元 （￥： 5000000 元） 担保范围 详见合同 当事人按照合同约定自愿申请房屋抵押权登记，郑重承诺：抵押物情况真实存在，提供的文件真实、合法，若与事实不符而引发纠纷，当事人愿承担一切法律责任。 抵押人（签章）： 抵押权人（签章）： 法定代表人（签章）： 法定代表人（签章）： 代理人（签名）： 经办人（签名）： 二０ 年 月 日 二０ 年 月 日 监督签章人员（签名） 提 交 资 料 序号 资料名称 份数 1 房屋权属证书（含所有权证、共有权证） 2 抵押人身份证明 3 主债权合同 4 抵押合同（含抵押物清单） 5 证明抵押物价值的材料（评估报告或抵押物价值协议） 6 7 8 9 10 11 12 13 14