心衰的规范治疗-课件.pptVIP

心力衰竭的规范治疗 －ACC/AHA成人慢性心力衰竭的诊断和治疗指南 （2005修订版） 目录 定义 分期 病人识别 病因评估 治疗 心衰各期药物治疗的选择 A、B、C、D期治疗建议 心脏移植 特殊人群 定义 心力衰竭是由于各种器质性或功能性心脏疾病使心室或射血能力受损的一种综合征。 心衰的心脏表现可以是气短或疲乏(运动耐量下降), 或是液体潴留(肺淤血或外周水肿)。 可能发展为HF的高危患者（A期） 可能发展为HF的高危患者（A期） A1. 控制危险因素 1. 治疗高血压 2. 治疗糖尿病 3. 治疗代谢综合征 4. 治疗动脉粥样硬化性疾病 5. 控制可能引起心肌损伤的情况 A2. 结构异常的早期识别 无症状心室扩张和LVEF下降的病人发病率和死亡率明显升高 研究显示，在大于60岁的人群中用BNP筛查无症状病人可以改善临床预后。 对具有结构性心脏疾病高危特征的病人做进一步的检查是有益的 对于有高度心肌病危险（如有很强的心肌病家族史或接受心脏毒性药物治疗)而没有结构性心脏病的病人应进行超声心动图评估 不建议对其它病人定期进行左室功能检查。 有心脏结构异常或重构而无HF症状的病人(B期) 有心脏结构异常或重构而无HF症状的病人(B期) B 心血管事件的预防 1. 急性心肌梗死的患者 　 　 刚发生急性心肌梗死的病人，溶栓或行冠状动脉介入治疗可以降低发生心力衰竭的危险，可以减少病人的死亡 。急性心肌梗死的病人联合应用β-受体阻滞剂和ACEI或ARB，可以降低再梗死或死亡的发生率，特别是在伴有心力衰竭的病人。 2. 有心肌梗死病史但LVEF正常的患者 　有心肌梗死病史的病人应积极治疗高血压和高脂血症 ，近期发生心肌梗死的病人还应当使用ACEI和β-受体阻滞剂，在心肌缺血数日内或数周内开始这些治疗可以降低死亡率。大规模研究结果显示：即使在心肌梗死后数月或数年才开始使用ACEI，长期治疗也可以降低主要心血管事件的发生 3. 没有症状的慢性左室收缩功能不良患者 长期使用ACEI治疗可以延缓心力衰竭症状的发生，并降低无症状左室收缩功能不良性心力衰竭病人的死亡率和住院率，不论其病因是曾有心肌缺血性损害还是非缺血性心肌病变 。ARB可以作为替代药物使用，尤其是不能耐受ACEI的病人。 无症状的射血分数降低病人（特别是冠状动脉疾病的病人）也建议使用β-受体阻滞剂 不推荐对无症状左室功能不全病人使用地高辛，除非合并心房纤颤。因为对这些病人的治疗是预防心衰进展，而地高辛对有症状病人的疾病进展影响甚小，不可能对无症状的病人有益。 不推荐对这些病人使用钙通道阻滞剂，因为可能产生不良影响，但对合并高血压的病人可能有帮助 对心肌梗死后EF≤40％的病人不推荐使用有负性肌力作用的钙通道阻滞剂 合并快速性室上性心律失常（如房扑或房颤）的心肌病病人，节律异常可导致或加剧心肌病的进展。因此，对左室功能不全的病人，应努力控制心室率或恢复窦性心律。 4. 无症状的严重瓣膜病患者 严重主动脉瓣或二尖瓣狭窄或反流的病人，应当考虑瓣膜置换手术，即使心室功能已经受损。 严重主动脉瓣反流不能进行外科手术的病人可以考虑长期使用血管扩张药物。 严重主动脉瓣反流而左室功能完好的病人，长期使用肼苯达嗪和硝苯吡啶可以减小心室的结构改变而延缓对手术的需求。但病人对这些药物的耐受性常常较差，而且没有试验证实这些血管扩张剂可以降低心力衰竭和死亡的危险 。 没有关于血管扩张剂对无症状的严重二尖瓣反流病人疗效的研究。 现在及以前有HF症状的患者（C期） 现在及以前有HF症状的患者（C期） 现在及以前有HF症状的患者（C期） 现在及以前有HF症状的患者（C期） C1. 一般措施 针对阶段A和阶段B病人的Ⅰ类建议中的措施，也适用于具有或曾有症状的心力衰竭病人 限制饮食中的盐含量以及每天测量体重可以减少利尿剂的使用 三种药物可以加重心力衰竭的症状，在大多数病人中应避免使用： 　　1. 抗心律失常药物具有明显心脏抑制和促心律失常作用。只有胺碘酮和多非利特对存活率没有不良影响。 　　2. 钙拮抗剂可以使心力衰竭恶化，增加心血管病事件的危险。 　　3. 非甾体抗炎药可以导致钠潴留和外周血管收缩，降低利尿剂和ACEI的疗效，增加其毒性。 心力衰竭病人应当密切监测血钾的变化，应当努力避免发生低钾和高钾血症，这都可以降低心脏的兴奋性和传导能力，导致猝死。交感神经系统和肾素血管紧张素系统的激活可以导致低钾血症，治疗心力衰竭的多数药物对血钾有影响。即使血钾轻度降低，也可以增加洋地黄和抗心律失常药物的危险。许多专家建议，血钾浓度应调整在4.0-5.0mmol/L的范围。 C2. 常规药物 大多数心力衰竭病人需常规合用3类药物：利尿剂、ACEI或ARB、β-受体阻滞剂。这些药