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第三季度终末病历质量检查结果总结
第三季度终末病历质量检查结果总结
在病案室终末病历中随机抽内、外、妇各5份，进行认真核查。现在的病历较以前有很大的改变，大的错误越来越少；由于是电子病历，其优点较明显；提高了总体质量。但是，病历中仍然有以下的问题出现，让人遗憾：
首页缺项—入院病情、身份证号等没有选择或填写；
诊疗计划中，诊疗层次表达欠明确；
没有术前病程记录；
术后治疗计划中没有说明病情变化的程度，几天的病程记录中一直嘱咐病人“下床活动”。
术后病人的白细胞11.5X10g/L，能出院吗？
术者的姓名前后不一；
术后护理交接记录填写不完善，缺手术室护士签名；
手术计划中有“收入手术护理”字样；
病历纸不规范。
希望各科认真整改以上内容，力求记录好资料，自我保护，增强医疗安全意识；改善服务态度；做好“三满意”。
医务科
2013．8．20
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