经皮肾镜取石术手术同意书.docVIP

梅州金盘医院 经皮肾镜取石术手术同意书 手术科别：外科 病 案 号： 患者: 性别： 年龄： 岁 床号： 床 1.意识清醒（ 2.意识恍惚或意识丧失（ ） 1.完全行为能力（ 2.限制或无行为能力（ ） 拟行手术名称： 侧经皮肾镜取石术＋输尿管支架置入术 拟行麻醉方式：连续硬膜外腔麻醉 拟行手术日期： 年 月 日 患者或患者家属（代理人）：您或您的亲属在我院实施手术，依据医疗行政管理法规，手术医生应在手术前向病人或家属详细说明病情状况、手术和麻醉方式及选择依据、手术过程中可能出现的并发症和意外情况以及有关防范措施。 为您治疗的医生均是有着丰富的临床经验和熟练的手术技术。医生本着实事求是的态度向您交待病情及手术治疗的必要性，达到知情同意。任何手术都存在一定的风险，可能给患者带来某种不适或暂时、永久性的损伤，甚至留有后遗症，直至死亡。请患者或患者家属理解，我们将会尽全力，治疗患者疾病、解除患者的病痛，竭力避免下述情况的发生。 现将手术风险(可能出现的)情况 1.麻醉意外，详见麻醉同意书。 2术中、术后心、脑血管意外，心绞痛、肺栓塞、脑血栓、脑出血等，术后心、脑、肝、肾、肺等重要脏器功能不全（尤老年患者），可能引起瘫痪、植物人、死亡。 3大量出血，失血性休克，甚至危及生命。 4.危重病人术后需转入重症监护病房进一步治疗，住院时间延长及住院费用明显增加。 5.术中因解剖位置及变异，则更改手术方式或终止手术，术后进一步碎石治疗。 6.损伤周围脏器（如尿道损伤、膀胱穿孔、输尿管穿孔、大血管破裂等），若出现多需立即中转开腹手术治疗或二次手术治疗。 7.术后输尿管、尿道、膀胱出血，术后留置尿管可见肉眼血尿，多可自行好转，若持续血尿可能需进一步手术止血治疗。 8.术中留置输尿管支架，术后按病情及结石情况行膀胱镜（局麻）手术取出。9.术后结石复发，按结石部位可能需再次入院手术治疗或门诊体外碎石治疗。 10.术中结石漂移，造成结石残余，术后可能需结合体外碎石治疗，或二期输尿管镜、经皮肾镜手术治疗，住院时间延长及住院费用增加。 11.因结石位置及解剖等意想不到的原因造成结石无法取净，需二次或多次术后碎石治疗（包括体外碎石及手术碎石），住院时间延长及住院费用增加。 12.术后泌尿系感染、肾盂肾炎、甚至感染中毒性休克。若出现高热、寒战等败血症表现，需要贵重的、自费的抗生素。 1.损伤周围脏器（如尿道损伤、膀胱穿孔、输尿管穿孔、大血管破裂等），若出现需立即中转开腹手术治疗或二次手术治疗。 2.术中因解剖位置及变异，则终止手术，术后碎石治疗。术中因解剖位置及变异，则终止手术，.术中留置输尿管支架，术后按病情及结石情况行膀胱镜（局麻）手术取出。 5.术中结石漂移，造成结石残余，术后可能需结合体外碎石治疗，或二期输尿管镜、经皮肾镜手术治疗，住院时间延长及住院费用增加。因结石位置及解剖等意想不到的原因造成结石无法取净，需二次或多次术后碎石治疗（包括体外碎石及手术碎石），住院时间延长及住院费用增加。 患者签字： 患者家属或代理人签字： 与患者关系： 决定手术医师： 年 月 日