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外伤入院记录 姓 名: 工作单位: 无 性 别: 男 住 址： 年 龄： 17 联系人: 民 族： 汉族 入院日期： 2010-10-17 10:27 婚 姻: 未婚 记录日期: 2010-10-17 18:00 出生地: 病史陈述者: 患者本人 职 业: 学生 可靠程度: 可靠 主 诉: 不慎跌伤伴颜面、胸部疼痛半天。 现病史: 缘患者于半天前不慎跌伤致颜面部及胸部多处皮肤挫伤，伴颜面、胸部疼痛，患处少许渗血、渗液，无气促，无咳嗽咳痰，无咳血丝痰，无胸前区闷痛，无头晕，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，无排血尿，为求进一步治疗，遂来我院就诊，拟“全身多处皮肤挫伤 鼻梁骨骨折？”收入我科治疗。病后患者无头晕、头痛，无明显消瘦，胃纳、睡眠良好，大小便正常。 既往史: 既往身体状况一般，否认有 “高血压病”、“糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎”、“肺结核”等传染病病史，无输血及血制品史，无重大外伤史，无食物、药物过敏史，预防接种史欠详细。 个人史: 出生及长大于原籍，未到过疫源性地区，生活饮食习惯一般，无烟、酒等特殊嗜好。否认有冶游史。 生育史: 未婚未育。 家族史: 家人体健，否认家族成员中有类似病患者，否认家族中有遗传性疾病、传染病及精神病患者。 体格检查 T37.0℃ P84次/分 R20次/分 BP120/70mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，步行入院，自动体位，查体合作。全身皮肤检查详见专科情况。头颅形态及大小正常，眉毛无脱落，眼睑无浮肿，结膜无苍白，眼球运动正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大,直径约2。5mm,对光反射灵敏，调节反射存在。耳廓无畸形，双侧外耳道、鼻道及口腔无异常分泌物。听力正常。鼻旁窦无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，牙龈无出血，肿胀，双侧扁桃腺无肿大，咽无充血，构音清晰，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称正常，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，直径约2.。0cm，未触及震颤，心界不大，心律齐，HR84次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。腹平软，未见肠型及其蠕动波，腹壁浅静脉未见显露及曲张，腹肌无紧张，无压痛，无反跳痛，双侧输尿管移行区无压痛，肝脾肋下未触及，未触及包块。双肾区无叩痛、肝区无叩痛，腹水征（-）。肠鸣音3~4次/分。肛门，外生殖器无异常。脊柱，四肢无畸形，活动好， 双下肢无水肿，生理性反射存在，病理性反射未引。 专科情况 手背可见一约3×1cm2皮肤挫伤，鼻梁可见一约3×1cm2皮肤挫伤，胸部可见一约2×1cm2皮肤挫伤，伴渗血渗液，无红肿，无活动障碍。 辅助情况 CT检查提示：右侧鼻骨骨折。 初步诊断: 1.全身多处皮肤挫伤 2.右侧鼻骨骨折 住院医师: 上级医师: